《醫(yī)療保險職工醫(yī)療費申報明細表》

在河北保定申請門診特殊病種，需要準備以下材料：

一、基本材料

1. 《醫(yī)療保險職工醫(yī)療費申報明細表》：需填寫并簽章。
2. 醫(yī)療保險門診醫(yī)療費票據(jù)及處方：用于證明醫(yī)療費用支出。
3. 門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件：用于證明病情及治療過程。

二、特殊情況材料

1. 醫(yī)療費明細、處方、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑：如因急診或醫(yī)保中心批準轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及異地安置人員報銷時需提供。
2. 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件：用于特殊病種的審批。

三、其他材料

1. 《門診特殊病種和治療項目申請表》：由二級以上綜合性（或?qū)？疲┒c醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，并經(jīng)醫(yī)保辦審核蓋章。
2. 相關(guān)病歷資料：近三個月以上的就醫(yī)資料。
3. 相關(guān)檢查檢驗報告及出院小結(jié)：原件及復(fù)印件，不同特殊病種需按要求提供相應(yīng)報告。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種辦理流程

1. 微信關(guān)注河北智慧醫(yī)保小程序：選擇門慢門特申報模塊。
2. 選擇申報類型：慢性病申報或特殊病申報。
3. 選擇申報主體：本人申報或為他人申報。
4. 確認基本信息：閱讀并確認后點擊下一步。
5. 選擇是否特殊人員：根據(jù)實際情況選擇。
6. 選擇申報病種、認定醫(yī)院、認定科室：并上傳所需材料。

五、特殊病種范圍

• 門診慢性病病種：包括結(jié)核、病毒性肝炎、惡性腫瘤門診治療等。
• 門診大病病種：包括血友病、肺動脈高壓、透析等。

六、新農(nóng)合特殊病種門診報銷流程

1. 參?；颊咝璩窒嚓P(guān)資料：包括病歷、檢查報告、化驗報告等，以及《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》，向新農(nóng)合業(yè)管中心提出申請。
2. 經(jīng)區(qū)新農(nóng)合辦審核批準后：其門診醫(yī)藥費用可以列入新農(nóng)合基金的報銷范圍，按住院報銷標準以年度為單位報銷。

準備好以上材料，按照流程進行申請，即可在河北保定申請門診特殊病種。希望以上信息對您有所幫助！