最高報(bào)銷85%，一類救助對象100%報(bào)銷
廣西北海市2025年門特（門診特殊病種）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為核心，通過多層次保障機(jī)制覆蓋38種慢性病，涉及認(rèn)定流程、報(bào)銷比例、特殊藥品支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為不同群體提供差異化支持。
（一）政策依據(jù)與適用范圍
- 制度框架：依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕）及《北海市城鄉(xiāng)困難群眾門診醫(yī)療救助暫行辦法》，構(gòu)建基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助三重保障體系。
- 覆蓋病種：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等38種門診特殊慢性病，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，確保救助精準(zhǔn)性。
（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與分層保障
基本醫(yī)保報(bào)銷：
- 居民醫(yī)保：門特費(fèi)用最高報(bào)銷85%，年度限額根據(jù)病種分級設(shè)定。
- 職工醫(yī)保：參照居民標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，部分病種報(bào)銷比例略高。
醫(yī)療救助疊加：
救助對象類型 報(bào)銷比例 年度封頂線 一類人員（低保、特困） 100% 無限額 二類人員（低收入家庭） 70% 5萬元 三類人員（因病致貧） 50% 3萬元 特殊藥品支付：單列支付藥品按50%報(bào)銷，救助對象可疊加享受政策。
（三）申請流程與監(jiān)管機(jī)制
- 認(rèn)定程序：患者需提交診斷證明、病史資料至醫(yī)保經(jīng)辦中心，經(jīng)專家評審后獲取門特資格。
- 費(fèi)用結(jié)算：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，減少墊付壓力；異地就醫(yī)需提前備案。
- 動(dòng)態(tài)管理：定期復(fù)核救助對象資格，對虛假申報(bào)、過度醫(yī)療等行為追回資金并納入信用記錄。
廣西北海市通過精細(xì)化分層救助與嚴(yán)格監(jiān)管，確保門特政策惠及最需要群體，同時(shí)控制基金風(fēng)險(xiǎn)，為慢性病患者提供可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)減負(fù)支持。
