2025年鄂爾多斯市特殊病種患者平均報(bào)銷比例提升至85%
2025年，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市針對特殊病種費(fèi)用結(jié)算實(shí)施新機(jī)制，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至45類，結(jié)算流程全面電子化，患者自付比例進(jìn)一步降低。通過醫(yī)保基金按病種付費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級結(jié)算及動(dòng)態(tài)待遇調(diào)整等措施，有效緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高效配置。
一、特殊病種覆蓋范圍與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與支付限額
鄂爾多斯市將特殊病種分為重大疾病（如癌癥、器官移植）、慢性病（如糖尿病并發(fā)癥）及罕見病三大類，不同病種設(shè)置年度支付限額。例如，癌癥化療年度限額為15萬元，終末期腎透析為8萬元，超出部分由醫(yī)保基金按比例兜底。病種類別 典型病種 年度支付限額（元） 基金支付比例 重大疾病 癌癥、器官移植術(shù)后 150,000 90% 慢性病 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 50,000 85% 罕見病 戈謝病、法布雷病 200,000 95% 結(jié)算周期與起付標(biāo)準(zhǔn)
采用“按年結(jié)算”與“按次結(jié)算”結(jié)合模式。年度內(nèi)首次住院不設(shè)起付線，多次住院需支付基礎(chǔ)起付標(biāo)準(zhǔn)（一級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1500元），后續(xù)住院起付標(biāo)準(zhǔn)遞減50%。
二、結(jié)算流程與支付方式創(chuàng)新
醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用
患者通過“蒙速辦”APP激活醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)掛號、繳費(fèi)、報(bào)銷“一站式”結(jié)算。系統(tǒng)自動(dòng)核銷醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，自付部分支持云閃付、微信支付等多渠道完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級結(jié)算機(jī)制
基層醫(yī)院：特殊病種門診費(fèi)用由醫(yī)保基金預(yù)付70%，剩余30%按季度與醫(yī)院結(jié)算。
三級醫(yī)院：實(shí)行DRG付費(fèi)（按疾病診斷相關(guān)分組），醫(yī)保基金按病組預(yù)付80%，考核后清算差額。
三、待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整與特殊群體保障
待遇浮動(dòng)規(guī)則
根據(jù)醫(yī)保基金年度收支情況，特殊病種報(bào)銷比例上下浮動(dòng)2%-5%。2025年基金結(jié)余率超5%，報(bào)銷比例統(tǒng)一上調(diào)3%。困難群體傾斜政策
建檔立卡戶、特困人員特殊病種報(bào)銷比例提高至95%，年度自付費(fèi)用超過1萬元部分由醫(yī)療救助基金全額兜底。
2025年鄂爾多斯市特殊病種結(jié)算改革顯著提升患者獲得感，通過精細(xì)化病種管理、智能化支付工具及多層次保障體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行與群眾醫(yī)療需求的精準(zhǔn)匹配。未來將進(jìn)一步探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”異地結(jié)算，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療公平性持續(xù)優(yōu)化。
