可直接結(jié)算或憑票據(jù)手工報(bào)銷，具體取決于就醫(yī)機(jī)構(gòu)是否開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。
2025年在海南萬(wàn)寧，參保人員發(fā)生的門診特殊疾病費(fèi)用，主要通過(guò)兩種方式進(jìn)行結(jié)算：若在已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，可憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接刷卡結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；若因故未能直接結(jié)算或在未開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用，則需先由個(gè)人墊付，再憑原始收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷等材料，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（通常為費(fèi)用發(fā)生之日起兩年內(nèi)）到萬(wàn)寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷 。整個(gè)流程依托海南省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法，確保待遇享受的規(guī)范性和便捷性 。
一、 結(jié)算模式與適用范圍
直接結(jié)算 這是首選和最便捷的結(jié)算方式。參保人員在萬(wàn)寧市內(nèi)或省內(nèi)外已開(kāi)通門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí) ，完成疾病認(rèn)定和備案后，可直接刷卡結(jié)算。該模式覆蓋了絕大多數(shù)常見(jiàn)門診特殊疾病病種，特別是國(guó)家已明確可跨省直接結(jié)算的病種 。此方式極大減輕了患者的資金墊付壓力和后續(xù)報(bào)銷的繁瑣程序。
手工報(bào)銷 當(dāng)參保人員在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因系統(tǒng)故障等特殊原因無(wú)法直接結(jié)算時(shí)，需采取手工報(bào)銷方式 ?；颊咝璞Ａ艉盟性紤{證，包括醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告以及病歷資料等，然后在規(guī)定的有效期內(nèi)，前往萬(wàn)寧市醫(yī)保中心或通過(guò)線上渠道提交材料進(jìn)行審核報(bào)銷 。
“雙通道”藥品結(jié)算 對(duì)于治療門診特殊疾病所需的國(guó)談藥品，海南實(shí)行“雙通道”管理。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買此類藥品時(shí)，發(fā)生的費(fèi)用可以納入門診統(tǒng)籌，按規(guī)定比例報(bào)銷 。其中，部分國(guó)談藥品需個(gè)人先行自付10%后，再進(jìn)入報(bào)銷流程，且可能不設(shè)起付線 。
二、 費(fèi)用分擔(dān)與支付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 2025年，海南對(duì)門診慢性特殊疾病的結(jié)算單獨(dú)設(shè)置了起付線，不再與住院起付線合并計(jì)算 。具體標(biāo)準(zhǔn)為：在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)也為100元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線在此方面保持一致 。
報(bào)銷比例 報(bào)銷比例根據(jù)參保人員的醫(yī)保類型（職工或居民）、是否退休以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)而有所不同?？傮w原則是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例高于高級(jí)別醫(yī)院。對(duì)于退休人員，若已達(dá)到足額繳費(fèi)年限，其門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)90% 。簽約家庭醫(yī)生的參保居民，其慢特病門診費(fèi)用的報(bào)銷比例可提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
2025年海南萬(wàn)寧門診特病主要費(fèi)用分擔(dān)對(duì)比表
項(xiàng)目
職工醫(yī)保（退休，足額繳費(fèi)）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
備注
起付標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)及以下：0元
二級(jí)：100元
三級(jí)：100元一級(jí)及以下：0元
二級(jí)：100元
三級(jí)：100元起付線單獨(dú)計(jì)算，職工與居民一致
統(tǒng)籌基金支付比例
可達(dá)90%
按病種或住院分擔(dān)比例支付，通常低于職工醫(yī)保
具體比例依病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而定
個(gè)人先行自付
國(guó)談藥等乙類藥品通常需自付10%
可能存在，具體依政策
主要針對(duì)特定藥品
結(jié)算方式
直接刷卡結(jié)算或手工報(bào)銷
直接刷卡結(jié)算或手工報(bào)銷
聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可直接結(jié)算
三、 異地就醫(yī)與備案流程
異地就醫(yī)備案 參保人員若需在萬(wàn)寧市以外的地區(qū)治療門診特殊疾病，必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) ?？赏ㄟ^(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或線下經(jīng)辦窗口進(jìn)行。備案成功后，可在備案地已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接刷卡結(jié)算的便利 。
跨省直接結(jié)算 海南省已實(shí)現(xiàn)多種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算 。辦理了異地就醫(yī)備案的參保人員，在就醫(yī)地支持該項(xiàng)服務(wù)的醫(yī)院，可直接結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需再墊付資金后回萬(wàn)寧報(bào)銷 。
未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的報(bào)銷 即使辦理了異地備案，如果就醫(yī)的醫(yī)院尚未開(kāi)通門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能，患者仍需先自行墊付全部費(fèi)用，然后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為兩年內(nèi)）收集齊全相關(guān)票據(jù)和證明材料，返回萬(wàn)寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
2025年海南萬(wàn)寧的門診特病費(fèi)用結(jié)算方式以信息化為支撐，構(gòu)建了以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算為主、手工報(bào)銷為補(bǔ)充的多元化體系。通過(guò)明確的起付線、差異化的報(bào)銷比例以及便捷的異地備案流程，有效保障了參保人員在不同場(chǎng)景下的就醫(yī)權(quán)益，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的公平性與高效性。
