年度透析次數(shù)上限為180次
2025年江蘇鹽城對門診特病透析患者的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則明確，透析次數(shù)按年度累計(jì)計(jì)算，患者每年可享受的透析服務(wù)次數(shù)不得超過政策規(guī)定的上限，超出部分需自行承擔(dān)費(fèi)用。該規(guī)則旨在平衡醫(yī)療資源分配與醫(yī)保基金可持續(xù)性，同時(shí)保障尿毒癥等重癥患者的長期治療需求。
一、透析次數(shù)計(jì)算的基本原則
年度周期界定
透析次數(shù)的統(tǒng)計(jì)周期為自然年度，即每年1月1日至12月31日。跨年度治療時(shí)，未使用的透析次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。適用人群與病種范圍
適用于鹽城市醫(yī)保參保人員中確診為尿毒癥、腎功能衰竭等門診特病目錄內(nèi)疾病且需長期透析治療的患者。患者需通過醫(yī)保部門的特病資格認(rèn)定。透析類型與費(fèi)用覆蓋
包括血液透析、腹膜透析等合規(guī)透析方式，不同透析類型的單次費(fèi)用及報(bào)銷比例存在差異。
二、透析次數(shù)與醫(yī)保支付的關(guān)聯(lián)規(guī)則
年度限額與分段報(bào)銷
患者年度內(nèi)透析次數(shù)不得超過180次，超出部分醫(yī)保基金不予支付。具體報(bào)銷比例根據(jù)繳費(fèi)類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及透析方式確定。透析類型 年度限額（次） 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 血液透析 180 90% 80% 腹膜透析 180 85% 75% 在家透析 180 80% 70% 特殊情形的次數(shù)調(diào)整
急性并發(fā)癥治療：患者因感染、急性腎損傷等需增加透析次數(shù)時(shí)，可申請臨時(shí)調(diào)增年度限額，需提供二級以上醫(yī)院證明。
異地就醫(yī)：異地安置患者憑有效醫(yī)療票據(jù)按比例報(bào)銷，但計(jì)入年度總次數(shù)。
次數(shù)統(tǒng)計(jì)與實(shí)時(shí)查詢
醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄患者透析次數(shù)，患者可通過“鹽城醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下服務(wù)窗口查詢剩余次數(shù)，避免超額治療。
三、違規(guī)處理與爭議解決機(jī)制
超額透析的費(fèi)用承擔(dān)
未經(jīng)審批超額透析的，超出部分費(fèi)用由患者全額自付，醫(yī)保基金不予追溯。申訴與復(fù)核流程
患者對透析次數(shù)統(tǒng)計(jì)有異議的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交病歷、繳費(fèi)憑證等材料申請復(fù)核，復(fù)核結(jié)果在15個(gè)工作日內(nèi)反饋。
該規(guī)則通過量化透析次數(shù)與報(bào)銷比例，既保障了重癥患者的基本醫(yī)療需求，又避免了醫(yī)保基金的過度消耗。患者需合理規(guī)劃治療周期，必要時(shí)提前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門溝通，確保權(quán)益不受損。
