一類病種年最高支付限額10萬(wàn)元，二類病種起付線200元，報(bào)銷比例50%-70%
青海省黃南藏族自治州2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病待遇政策繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為參保居民提供全面醫(yī)療保障，涵蓋26種特殊病慢性病，分為一類和二類病種，實(shí)行不同的報(bào)銷政策和支付限額，切實(shí)減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種分類與范圍
一類病種（共4種） 一類病種主要包括病情較重、治療費(fèi)用較高的重大疾病，具體包括：血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。這類疾病治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，醫(yī)保政策給予較高保障水平。
二類病種（共22種） 二類病種涵蓋常見慢性疾病，具體包括：丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓（Ⅲ級(jí)）。
二、待遇支付政策
一類病種待遇標(biāo)準(zhǔn) 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療一類病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線，每人每年最高支付限額為10萬(wàn)元。這一政策大大減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保患者能夠得到及時(shí)有效的治療。
二類病種待遇標(biāo)準(zhǔn) 二類病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)復(fù)雜，具體包括起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額三個(gè)方面：
(1) 起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。這意味著患者在年度內(nèi)首先需要自行承擔(dān)200元的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)部分才能進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
(2) 報(bào)銷比例：參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定不同的報(bào)銷比例。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%。這一差異化報(bào)銷政策引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)。
(3) 統(tǒng)籌基金最高支付限額：不同病種的年度最高支付限額有所不同。丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為5000元；其他病種每人每年最高支付限額為3000元。同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元。
下表詳細(xì)展示了二類病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)：
病種類別起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例年度最高支付限額丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病
200元
50%
70%
5000元
其他二類病種
200元
50%
70%
3000元
患有兩種以上二類病種
200元
50%
70%
最高限額+1000元
三、認(rèn)定程序與所需資料
認(rèn)定程序簡(jiǎn)化 青海省醫(yī)保局持續(xù)深化"放管服"改革，全面簡(jiǎn)化了門診特殊病慢性病認(rèn)定程序。取消了主管醫(yī)保院長(zhǎng)簽字、職工參保單位審核蓋章和2-3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)限制，參保人員可自主選擇在開通門診特殊病慢性病刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。全面取消《門診特殊病慢性病醫(yī)療證》辦證環(huán)節(jié)，參保人員門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定以系統(tǒng)錄入標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)。認(rèn)定實(shí)行即來(lái)即辦，自系統(tǒng)審核通過(guò)之日起即可享受相關(guān)病種待遇。
認(rèn)定所需資料 不同病種的認(rèn)定需要提供不同的醫(yī)學(xué)證明資料，主要包括：
(1) 通用資料：所有病種認(rèn)定均需提供《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》、住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
(2) 病種特異性資料：
- 血友病：需提供凝血因子檢查確診報(bào)告單。
- 惡性腫瘤：需提供病理組織學(xué)（包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或影像學(xué)確診報(bào)告、腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告和既往病史資料。
- 慢性腎功能衰竭：需提供腎功五項(xiàng)檢查報(bào)告單、尿液分析。
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療：需提供手術(shù)記錄。
- 丙型肝炎：需提供HCV－RNA（丙型肝炎R(shí)NA檢測(cè)）化驗(yàn)報(bào)告單。
- 慢性阻塞性肺疾病：需提供X線胸片報(bào)告單或胸部CT、肺功能測(cè)定報(bào)告單、血液氣體分析報(bào)告單。
- 其他病種也均有相應(yīng)的特異性檢查要求。
四、支付范圍與就醫(yī)管理
支付范圍 門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)，診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的使用必須與病種的診斷相符，不相符的費(fèi)用和目錄范圍外的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。門診特殊病慢性病政策保障范圍包括與疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、耗材等醫(yī)療費(fèi)用。
就醫(yī)管理 (1) 鑒定醫(yī)院：門診特殊病鑒定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地長(zhǎng)期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)囟?jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(2) 就醫(yī)選擇：參保人員可自主選擇在開通門診特殊病慢性病刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，不再限制在2-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
下表展示了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例對(duì)比：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例適用病種三級(jí)醫(yī)院
200元（二類病種）
50%（二類病種）
所有病種
二級(jí)及以下醫(yī)院
200元（二類病種）
70%（二類病種）
所有病種
所有級(jí)別醫(yī)院
0元（一類病種）
按住院政策
一類病種
青海省黃南藏族自治州2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病待遇政策體現(xiàn)了對(duì)參保居民的全面保障，通過(guò)科學(xué)分類、合理設(shè)置報(bào)銷比例和支付限額，簡(jiǎn)化認(rèn)定程序，優(yōu)化就醫(yī)管理，切實(shí)減輕了參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的可及性和便利性，為黃南州居民的健康福祉提供了堅(jiān)實(shí)的制度保障。
