?2025年新疆胡楊河門(mén)特病申請(qǐng)材料清單?
申請(qǐng)門(mén)特病需提供以下核心材料：
?一、基礎(chǔ)身份證明?
- ?申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件?（正反面復(fù)印在同一頁(yè)）
- ?戶(hù)口簿原件及首頁(yè)、本人頁(yè)復(fù)印件?（集體戶(hù)口需加蓋公章）
- ?社會(huì)保障卡復(fù)印件?（需激活醫(yī)保功能）
?二、醫(yī)療診斷材料?
- ?二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)?（需加蓋醫(yī)院公章，注明疾病名稱(chēng)、ICD-10編碼）
- ?近兩年內(nèi)住院病歷復(fù)印件?（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
- ?門(mén)診特殊檢查報(bào)告?（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）
?三、申請(qǐng)表與承諾書(shū)?
- ?《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》?（需填寫(xiě)完整并由主治醫(yī)師簽字）
- ?個(gè)人承諾書(shū)?（聲明材料真實(shí)性，模板由醫(yī)保局提供）
?四、其他補(bǔ)充材料?
- ?異地就醫(yī)備案證明?（如適用）
- ?代辦理委托書(shū)及代理人身份證?（非本人辦理時(shí)需提供）
所有材料需用A4紙單面復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)提交至胡楊河市醫(yī)保中心。材料審核通過(guò)后，次月起可享受門(mén)特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。