線上線下雙通道、最長15個工作日辦結(jié)
2025年烏海市門診特殊病種（門特）申報采用“線上+線下”融合模式，覆蓋全市參保人員。申報流程優(yōu)化后，材料精簡至基礎證明與醫(yī)療文書兩類，審核周期較往年縮短30%，最長不超過15個工作日。
一、申報方式與適用場景
線下辦理
- 窗口申請：參保人持材料至烏海市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科提交，支持即時預審。
- 醫(yī)院直報：2025年起，在烏海市定點醫(yī)院住院患者，出院時可直接通過醫(yī)院醫(yī)保辦完成申報，無需重復提交住院病歷。
線上辦理
- 內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務平臺：登錄平臺“門特門慢登記”模塊，上傳材料電子版（PDF或JPG格式），5個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 國家醫(yī)保服務平臺APP：支持跨省異地居住人員在線提交，材料審核通過后自動關(guān)聯(lián)就醫(yī)地結(jié)算權(quán)限。
二、核心材料清單
| 材料類型 | 基礎材料 | 病種附加材料 |
|---|---|---|
| 必備項 | 身份證原件及復印件、社?？?/td> | 近1年住院病歷/門診病歷原件 |
| 特殊項 | - | 病理報告、影像學檢查報告（腫瘤類病種需提供） |
| 電子化要求 | 掃描件分辨率≥300dpi | 加蓋醫(yī)院公章的原件掃描件 |
注：高血壓、糖尿病等慢性病可憑門診連續(xù)6個月治療記錄替代住院病歷。
三、審核與待遇生效規(guī)則
審核流程
- 初審：醫(yī)保部門核查材料完整性（3個工作日內(nèi)完成）。
- 專家復核：由市醫(yī)學會專家?guī)祀S機抽取3名專家進行醫(yī)學評估（10個工作日內(nèi)）。
- 結(jié)果公示：通過者名單在“烏海醫(yī)?！蔽⑿殴娞柟?天。
待遇標準
- 報銷比例：在職職工85%、退休人員90%、城鄉(xiāng)居民70%。
- 年度限額：單病種最高8萬元，雙病種疊加后限額提高至10萬元。
四、高頻問題處理
- 異地就醫(yī)備案：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理跨省備案后，可在全國2.8萬家定點醫(yī)院直接結(jié)算。
- 材料補正：線上申報被駁回的，需在5個工作日內(nèi)重新上傳缺失材料，逾期視為放棄本年度申報資格。
- 特殊群體代辦：70歲以上老人、殘疾人可由直系親屬持委托書及雙方身份證原件代辦。
2025年烏海市門特申報體系已實現(xiàn)“零跑腿優(yōu)先、容缺受理、異地通辦”三大突破。建議參保人優(yōu)先選擇線上渠道辦理，若材料存疑可撥打0473-12393醫(yī)保熱線咨詢。申報過程中需特別注意病歷資料時效性（住院病歷需為近1年內(nèi)）、病種匹配度（烏海現(xiàn)行53個門特病種清單可通過“蒙速辦”APP查詢），避免因材料不符導致審核延誤。