46種病種
2025年山西大同門診慢特病申請需提供個人身份與醫(yī)保憑證、醫(yī)學(xué)診斷證明、申請表等核心材料，不同病種和申報方式可能需補(bǔ)充特定文件，材料需經(jīng)二級以上定點醫(yī)院審核后提交醫(yī)保系統(tǒng)備案。
一、申請條件與病種范圍
1. 基本條件
- 參加大同市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且醫(yī)保狀態(tài)正常（無欠費(fèi)）；
- 所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，涵蓋門診特殊疾病（11類）和門診慢性病（35類）；
- 需提供二級以上定點醫(yī)院出具的診斷證明及相關(guān)檢查報告。
2. 病種分類與認(rèn)定要求
| 病種類型 | 覆蓋疾病示例 | 受理時間 | 鑒定周期 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等 | 診斷明確后隨時受理 | 長期有效（免復(fù)審） |
| 門診慢性病 | 高血壓3級、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥等 | 定期集中受理 | 每2年復(fù)審一次 |
二、核心申請材料
1. 基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
- 身份證或社會保障卡復(fù)印件（需核驗原件）；
- 醫(yī)保電子憑證（可通過“山西醫(yī)保”公眾號激活）；
- 委托代辦需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
2. 醫(yī)學(xué)診斷證明材料
- 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需明確疾病名稱及分期，加蓋醫(yī)院公章）；
- 住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)，需紅章）或門診病歷原件（近2年內(nèi)檢查、用藥記錄）；
- 相關(guān)檢查報告：如糖尿病需提供6個月內(nèi)3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告，高血壓需提供動態(tài)血壓監(jiān)測及靶器官損害證據(jù)（3個月內(nèi)有效）。
3. 申請表格與補(bǔ)充材料
- 《山西省大同市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》（由定點醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)?。?/li>
- 異地就醫(yī)患者需提供《異地長期居住備案登記表》（僅限異地定居人員）；
- 罕見病患者需附加省級醫(yī)院專家會診記錄及基因檢測報告。
三、申請流程與辦理渠道
1. 線下辦理步驟
- 選擇大同市二級以上定點醫(yī)院（如大同市第三人民醫(yī)院）進(jìn)行病情鑒定；
- 由醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師填寫申請表，提交病歷、檢查報告等材料；
- 醫(yī)院醫(yī)保部門審核通過后，將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，申請人可通過社?？ɑ螂娮討{證直接享受待遇。
2. 線上辦理渠道
- 登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“山西醫(yī)保微信公眾號”，上傳材料電子版；
- 實時追蹤審核進(jìn)度，結(jié)果通過短信通知，最快3個工作日反饋。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)院類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度最高限額 |
|---|---|---|---|
| 三級甲等（一類） | 70%-90% | 65% | 1.5萬元（如器官移植） |
| 二級甲等（二類） | 70%-90% | 70% | 按病種分級設(shè)定 |
| 二級乙等及以下（三類） | 70%-90% | 80% | 按病種分級設(shè)定 |
2. 有效期與復(fù)審要求
- 門診特殊疾病（如惡性腫瘤）待遇長期有效，無需復(fù)審；
- 門診慢性病需每2年提交復(fù)查資料（如糖尿病每年1次血糖報告），逾期未復(fù)審將暫停待遇。
3. 異地就醫(yī)與互斥病種
- 跨省就醫(yī)：惡性腫瘤、尿毒癥透析等5個病種無需備案，可直接結(jié)算；
- 互斥病種：同一部位腫瘤、慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘等不可同時申請，需選擇其中一種享受待遇。
五、辦理地點與咨詢方式
- 線下窗口：大同市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口（平城區(qū)政務(wù)大廳一樓）、各區(qū)縣醫(yī)保中心；
- 咨詢電話：市醫(yī)保中心0352-7982162，平城區(qū)醫(yī)保中心0352-2091116；
- 線上查詢：通過“山西醫(yī)?！惫娞柣驀裔t(yī)保服務(wù)平臺APP查詢審核進(jìn)度及待遇狀態(tài)。
參保人員需確保材料真實完整，尤其是檢查報告的時效性（如半年內(nèi)的化驗結(jié)果），避免因資料不全延誤審核。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門將通過大數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用合理性，確保基金安全與待遇精準(zhǔn)落實。
