2025年江蘇連云港特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)學(xué)診斷為核心依據(jù)，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果綜合判定。該標(biāo)準(zhǔn)適用于連云港市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，涉及冠心病、慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征等常見慢性病種。認(rèn)定工作由具備資質(zhì)的副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，確保診斷權(quán)威性和規(guī)范性。
一、認(rèn)定流程與權(quán)限
認(rèn)定流程
- 患者提供一年以上門診或住院資料；
- 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科醫(yī)生進(jìn)行初審；
- 提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，組織專家復(fù)核；
- 審核通過后，納入慢性病管理范圍。
認(rèn)定權(quán)限
- 心血管疾病由心血管科副主任以上醫(yī)師鑒定；
- 慢性腎病由腎內(nèi)科副主任以上醫(yī)師鑒定；
- 其他?？萍膊?/strong>由相應(yīng)科室專家負(fù)責(zé)。
二、具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 冠心病
| 項(xiàng)目 | 要求 |
|---|---|
| 臨床表現(xiàn) | 具有心絞痛癥狀 |
| 心電圖 | 常規(guī)或動(dòng)態(tài)心電圖確診 |
| 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) | 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 |
| 心律失常 | 新近出現(xiàn)完全性左束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯 |
| 心臟超聲 | 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，藥物負(fù)荷試驗(yàn)陽性 |
| 心肌供血 | 心肌供血不足導(dǎo)致功能不全 |
| 血管造影 | 冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%或二支以上阻塞 |
| 心肌缺血 | ECT檢查證實(shí) |
| 心肌梗死 | 既往明確急性心肌梗死病史 |
說明：第1項(xiàng)為必備條件，同時(shí)符合2-6項(xiàng)中任意兩項(xiàng)，或7-9項(xiàng)中任意一項(xiàng)。
2. 慢性心功能不全
| 項(xiàng)目 | 要求 |
|---|---|
| 心臟病史 | 有器質(zhì)性心臟病史 |
| 呼吸困難 | 勞力性、陣發(fā)性夜間或端坐呼吸 |
| X線檢查 | 左心影增大、肺淤血、葉間裂增厚 |
| 心臟超聲 | 左室腔徑>56mm，A/E≥1，EF<50% |
說明：符合三項(xiàng)及以上，其中1、2項(xiàng)為必備條件。
3. 慢性腎功能衰竭（非透析治療）
| 項(xiàng)目 | 要求 |
|---|---|
| 腎臟病史 | 有慢性腎臟疾病史 |
| 腎功能指標(biāo) | 血尿素氮<20mmol/L，血肌酐177-422μmol/L，肌酐清除率10-25ml/min |
| 功能障礙 | 排泄、分泌及調(diào)節(jié)功能減退 |
| 實(shí)驗(yàn)室異常 | 血PH及HCO??降低、貧血、血小板減少 |
| 超聲檢查 | 腎臟萎縮或慢性病變 |
說明：符合三項(xiàng)及以上，其中1、2項(xiàng)為必備條件。
4. 腎病綜合征
| 項(xiàng)目 | 要求 |
|---|---|
| 蛋白尿 | 24小時(shí)尿蛋白定量≥3.5g |
| 低蛋白血癥 | 血漿白蛋白≤30g/L |
| 水腫 | 明顯全身性水腫 |
| 高脂血癥 | 血脂升高 |
說明：符合上述四項(xiàng)中至少三項(xiàng)。
三、認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用與管理
慢性病認(rèn)定結(jié)果作為醫(yī)保報(bào)銷依據(jù)，每年需進(jìn)行復(fù)審，確保病情持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門將不定期抽查，發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的，取消慢性病待遇資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)慢性病患者長期隨訪與規(guī)范治療，提高患者生活質(zhì)量。
綜上所述，2025年江蘇連云港特殊病種慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以科學(xué)、規(guī)范為原則，結(jié)合臨床實(shí)際，確保參保人員權(quán)益。通過嚴(yán)格準(zhǔn)入、動(dòng)態(tài)管理，提升慢性病診療水平，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。
