5大類核心材料+3項病種專項證明
2025年廣西河池市門診特殊病種認定及報銷需提交的材料清單涵蓋身份證明、醫(yī)療記錄、審批表單及病種專項證明，具體要求需結合病種類型與參保類別綜合準備。

一、基礎材料清單

1. 身份與參保證明

   • 身份證原件及復印件（有效期6個月以上，正反面復?。?/li>
   • 社?？?醫(yī)保電子憑證（需已完成激活并繳費）
   • 1寸免冠照片2張（白底，近6個月內拍攝）

2. 醫(yī)療記錄文件

   • 門診病歷本（含近3個月病情描述、診斷結果及治療記錄）
   • 住院病歷復印件（出院小結、手術記錄、病程記錄等）
   • 檢查檢驗報告（血液、影像學、病理報告等，需二級以上醫(yī)院出具）

3. 申請審批表單

   • 《門診特殊病種和治療項目申請表》（一式兩份，由二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫并蓋章）
   • 《特殊病種合作醫(yī)療證歷本》（首次申請需同步辦理）

二、病種專項材料

三、備案與流程要求

1. 定點醫(yī)療機構備案

   • 門診特殊慢性病患者需在統(tǒng)籌區(qū)內選擇3家定點醫(yī)療機構，年度內不可隨意變更（特殊情形需向醫(yī)保經辦機構申請）。
   • 異地就醫(yī)人員需額外提交居住證明及異地就醫(yī)備案表。

2. 材料時效性

   • 檢查檢驗報告有效期一般為1-6個月（以病種要求為準），超期需重新檢測。
   • 低保戶、特困人員需補充低保證明/特困證復印件。

3. 報銷材料補充

   • 門診發(fā)票原件（需加蓋醫(yī)院收費章）
   • 處方箋及費用明細清單（含藥品單價、劑量及總費用）
   • 長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑復印件（僅限非定點醫(yī)院或急診情形）

辦理過程中需注意材料原件與復印件同步準備，建議使用A4紙單面復印并分類裝訂。若委托他人代辦，還需提供委托書及代辦人身份證件。材料提交后，審核周期通常為15-20個工作日，可通過醫(yī)保經辦機構官網或熱線查詢進度。