惡性腫瘤普通藥物治療定額為700元/人.月，暫不按限額管理，實行定額管理。
2025年，遼寧本溪門診特病目錄外費用處理機制已逐步完善，針對惡性腫瘤普通藥物治療等特病項目，實行定額管理，定額標準為700元/人.月，暫不設個人支付上限，由醫(yī)?；鹋c定點門診按定額結算。對于目錄外費用，即超出醫(yī)保支付范圍的藥品、檢查、治療項目，患者需自行承擔，但可通過大額醫(yī)療補充保險、醫(yī)療救助及個人自付相結合的方式處理。本溪市醫(yī)保局正積極推動全省門診慢特病政策統(tǒng)一，逐步優(yōu)化目錄外費用的支付方式，提高參保患者就醫(yī)便利性和保障水平。
一、門診特病目錄外費用處理方式
醫(yī)保支付政策
- 對于納入醫(yī)保目錄內的項目，如普通放療、適型放療、增強放療、膀胱癌門診灌注等，實行定額管理，按月或季度結算。
- 惡性腫瘤普通藥物治療實行每月700元定額管理，暫不設個人支付上限。
- 醫(yī)?；鹬Ц侗壤瘁t(yī)療機構等級劃分，三級醫(yī)院報銷比例為50%-60%，二級醫(yī)院為55%-65%，一級醫(yī)院為60%-70%。
目錄外費用承擔方式
- 自費承擔：目錄外藥品、檢查、治療項目由患者全額自付。
- 大額醫(yī)療補充保險：年度醫(yī)?；鹬Ц冻^3萬元限額后，由大額醫(yī)療補充保險繼續(xù)支付。
- 醫(yī)療救助：低收入人群可申請醫(yī)療救助，減輕自費壓力。
- 商業(yè)保險：部分高端商業(yè)保險可覆蓋目錄外費用。
目錄外費用控制與優(yōu)化
- 本溪市正推動門診特病目錄與全省統(tǒng)一，減少目錄差異。
- 推廣長期處方制度，減少重復開藥和不必要的檢查費用。
- 探索代辦開藥機制，允許家屬持雙方身份證及承諾書代開藥，減少患者就診次數。
二、門診特病目錄內外費用對比表
| 項目 | 目錄內費用處理 | 目錄外費用處理 | 支付限額 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤普通藥物治療 | 定額管理，700元/人.月 | 部分自費（如靶向藥） | 暫不限額 | 50%-70% |
| 放療（普通、適型、增強） | 按項目支付或定額管理 | 特殊放療項目自費 | 限額管理 | 50%-70% |
| 膀胱癌門診灌注 | 按項目支付 | 特殊灌注藥物自費 | 限額管理 | 50%-70% |
| 必要復查檢查 | 包含在定額內 | 超出定額部分自費 | 每季度/半年定額 | 50%-70% |
| ? 高血壓、糖尿病長期用藥 | 長期處方制度 | 非適應癥用藥自費 | 年度限額 | 50%-70% |
三、醫(yī)保政策優(yōu)化方向
統(tǒng)一目錄標準
- 本溪市正配合省醫(yī)保局開展全省門診慢特病摸底調查，推動目錄統(tǒng)一。
- 未來將惡性腫瘤普通藥物治療調整為季度或半年定額，以涵蓋復查費用。
簡化報銷流程
- 推廣門診費用直接結算，減少患者墊資負擔。
- 實行電子化備案、線上審核，提升服務效率。
強化監(jiān)管機制
- 建立代辦開藥預警系統(tǒng)，對異常開藥行為進行實時監(jiān)控。
- 加強對目錄外費用使用合理性的審核，防止過度醫(yī)療。
提升基層醫(yī)療能力
- 推動醫(yī)聯體建設，提高基層醫(yī)療機構藥品配備水平。
- 通過培訓和專家下沉，提升基層醫(yī)生對特病患者的診療能力。
門診特病目錄外費用的處理是醫(yī)保體系中重要的一環(huán)，2025年本溪市在堅持保障基本、分類管理、適度補充的原則下，不斷完善目錄內外費用的支付機制。通過定額管理、大額保險、醫(yī)療救助等多重保障，減輕惡性腫瘤等特病患者的經濟負擔。推動全省目錄統(tǒng)一、優(yōu)化開藥流程、強化監(jiān)管措施，進一步提升醫(yī)?；鹗褂眯屎蛥⒈Ｈ藵M意度。未來，本溪市將持續(xù)推進門診特病保障政策改革，提升全民健康保障水平。