年度報(bào)銷上限48次，單次費(fèi)用最高限額1300元
2025年河南駐馬店市門診特病透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以臨床需求為核心，結(jié)合醫(yī)保基金安全動(dòng)態(tài)調(diào)整，明確年度報(bào)銷總量控制、費(fèi)用分級(jí)計(jì)算、資格嚴(yán)格審核及特殊情形彈性處理四大原則，覆蓋血液透析、透析濾過(guò)等主要治療方式，保障慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 患者的規(guī)范治療與醫(yī)保權(quán)益。
一、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與頻次規(guī)則
1. 年度總量控制
- 全年累計(jì)報(bào)銷次數(shù)不超過(guò)48次，超出部分需自費(fèi)或通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- 月度透析次數(shù)超過(guò)4次時(shí)，需提交主治醫(yī)師病情證明書至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，未備案部分不予報(bào)銷。
2. 費(fèi)用分段計(jì)算
| 透析類型 | 單次費(fèi)用限額（元） | 年度累計(jì)費(fèi)用上限（元） |
|---|---|---|
| 普通血液透析 | 850 | 40,800 |
| 高通量透析 | 1,100 | 52,800 |
| 透析濾過(guò) | 1,300 | 62,400 |
二、資格認(rèn)定與審核流程
1. 患者準(zhǔn)入條件
- 需持有三級(jí)醫(yī)院出具的慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）診斷證明。
- 醫(yī)保參保狀態(tài)正常，且連續(xù)繳費(fèi)滿24個(gè)月。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
僅限駐馬店市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或省級(jí)透析質(zhì)控達(dá)標(biāo)單位提供服務(wù)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用不予報(bào)銷。
三、特殊情形處理
1. 異地透析
需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按駐馬店市標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行，年度次數(shù)合并計(jì)算（即異地透析次數(shù)計(jì)入48次總限額）。
2. 急診透析
憑急診記錄可豁免提前審批，但需在72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交急診診斷證明及治療材料，逾期未補(bǔ)視為自費(fèi)。
3. 費(fèi)用與次數(shù)查詢
患者可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)大廳或線上醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢剩余報(bào)銷次數(shù)及費(fèi)用累計(jì)情況，建議每月核對(duì)治療記錄，避免超額風(fēng)險(xiǎn)。
駐馬店市2025年門診特病透析政策通過(guò)精細(xì)化分級(jí)管理，平衡了患者治療需求與醫(yī)保基金可持續(xù)性?；颊咝鑷?yán)格遵守資格認(rèn)定、備案流程及頻次限制，并優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，以確保醫(yī)保待遇的正常享受。
