年度限額內(nèi)按實際治療次數(shù)結(jié)算，超出部分啟動大病保險二次報銷
2025年青海黃南地區(qū)對門診特殊病透析治療的報銷實行年度限額管理，患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的透析費用，在起付線20元后按比例直接結(jié)算。全年累計費用達到基本醫(yī)保封頂線后，可觸發(fā)大病保險二次報銷，進一步降低患者負擔。

一、政策適用范圍與資格條件

1. 適用病種

   • 慢性腎功能衰竭（終末期腎病透析）為青海省明確納入的25種門診特殊病之一，血透、腹透治療均適用。
   • 合并多種門特病的患者，按費用最高的病種支付限額執(zhí)行。

2. 參保資格

   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人均可申請，需由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病鑒定表》，并提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

二、透析次數(shù)與費用計算規(guī)則

1. 年度限額與報銷比例

   項目	職工醫(yī)保	城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
   年度最高支付限額	10萬元	8萬元
   政策內(nèi)報銷比例	90%（血透/腹透）	80%（血透/腹透）
   起付標準	20元/次	20元/次

   • 單次透析費用包含治療費、藥品費、耗材費，按實際發(fā)生金額累計。
   • 超出年度限額部分，進入大病保險報銷范圍，起付線為6891元（特困人員減半），報銷比例分段遞增。

2. 跨年度結(jié)算規(guī)則

   • 當年未使用完的限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，次年重新計算起付線與限額。
   • 透析治療需在定點醫(yī)療機構(gòu)完成，異地就醫(yī)需提前備案，否則報銷比例下降10%。

三、特殊群體與補充政策

1. 特困人員與低保對象

   • 大病保險起付線降至3445.5元，且透析門診費用不設(shè)起付線。
   • 可疊加享受醫(yī)療救助，年度自付部分超過上年度居民人均可支配收入50%的，按70%比例救助。

2. 跨省直接結(jié)算

   • 2025年起，血透、腹透治療納入全國門診慢特病跨省結(jié)算范圍，患者持醫(yī)保電子憑證可直接結(jié)算，無需墊付資金。
   • 異地結(jié)算比例按參保地政策執(zhí)行，但就醫(yī)地目錄可能導致實際報銷金額差異。

門診特殊病透析治療的報銷需嚴格遵循年度限額、定點機構(gòu)、備案管理三大原則?；颊邞ㄆ诓樵冡t(yī)保賬戶使用情況，避免因超限或材料不全影響待遇。對于長期透析患者，建議優(yōu)先選擇本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院，并利用大病保險與醫(yī)療救助的多重保障降低經(jīng)濟負擔。