37個(gè)病種納入醫(yī)保覆蓋，待遇標(biāo)準(zhǔn)最高達(dá)90%
2025年廣東省清遠(yuǎn)市門(mén)診特定病種（門(mén)特病）目錄共涵蓋37類疾病，參保人員通過(guò)審核后可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型分為80%-90%三級(jí)報(bào)銷比例。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局依據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》制定目錄，結(jié)合地區(qū)醫(yī)療資源與患者需求動(dòng)態(tài)調(diào)整。病種分類
目錄分為重大疾病、慢性病、特殊治療三大類，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 病種類別 | 典型病種示例 | 年度報(bào)銷限額（元） | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 | 200,000 | 90% |
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、紅斑狼瘡 | 50,000 | 85% |
| 特殊治療類 | 血友病、地中海貧血、帕金森病 | 80,000 | 80% |
新增病種
2025年新增脊髓性肌萎縮癥、遺傳性血管性水腫等罕見(jiàn)病種，覆蓋人群擴(kuò)大至12.6萬(wàn)人。
二、查詢與申請(qǐng)流程
官方查詢渠道
線上平臺(tái)：通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序或清遠(yuǎn)市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)輸入病種名稱或ICD-10編碼檢索。
線下窗口：全市102個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)提供目錄查詢及政策解讀服務(wù)。
申請(qǐng)材料
需提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、醫(yī)保憑證，部分病種需通過(guò)專家評(píng)審。
三、待遇調(diào)整與監(jiān)管機(jī)制
動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則
目錄每年評(píng)估一次，依據(jù)臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)保基金承受能力增刪病種。費(fèi)用結(jié)算優(yōu)化
實(shí)行“總額控制+按病種分值付費(fèi)”，避免過(guò)度醫(yī)療，2024年基金支出同比降低7.3%。
清遠(yuǎn)市門(mén)特病政策通過(guò)精準(zhǔn)分類與動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)患者需求與醫(yī)保基金效率的平衡，2025年將進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院的協(xié)同服務(wù)，提升參保人就醫(yī)可及性。
