個人賬戶家庭共濟、門診費用互助共濟

2025年海南文昌門診共濟賬戶指的是海南省實施的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制下的一種制度安排，核心包含兩層含義：一是個人賬戶家庭共濟，即職工醫(yī)保個人賬戶的余額可以授權給配偶、父母、子女等家庭成員共用，用于支付在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用；二是門診費用互助共濟，即通過調整醫(yī)?；鸾Y構，將原本主要由個人賬戶支付的普通門診費用，納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，建立門診統(tǒng)籌制度，實現參保人之間的費用互助分擔，提升門診保障能力。

一、 門診共濟賬戶的核心機制

“門診共濟”中的“共濟”包含“大共濟”和“小共濟”兩個層面。“大共濟”指建立門診統(tǒng)籌，實現全體參保職工之間的費用互助共濟；“小共濟”指個人賬戶家庭共濟，實現家庭成員之間的資金共用。2025年海南文昌執(zhí)行的正是這一改革后的制度。

1. 個人賬戶家庭共濟（小共濟）

   職工醫(yī)保參保人可將本人醫(yī)保個人賬戶的歷年結余資金，通過綁定的方式，授權給已參加基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女使用。授權后，家庭成員在就醫(yī)購藥時，可使用該共濟賬戶資金支付個人負擔的醫(yī)療費用。

   • 適用對象：職工醫(yī)保參保人及其配偶、父母、子女（需已參保）。
   • 使用范圍：在海南省內定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保報銷后個人自付部分、在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用。
   • 使用方式：通過“海南醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣颉昂Ｒ邹k”APP等渠道辦理家庭共濟關系綁定。

2. 門診統(tǒng)籌待遇（大共濟）

   改革前，普通門診費用主要依靠個人賬戶支付，賬戶用完需完全自費。改革后，將普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，參保人看病可按規(guī)定比例報銷，減輕門診負擔。

   • 起付線：年度累計計算，達到一定金額后開始報銷。
   • 報銷比例：根據醫(yī)療機構等級（如一級、二級、三級）和在職/退休身份，設置不同報銷比例。
   • 年度支付限額：統(tǒng)籌基金對參保人年度門診費用報銷設定上限。

3. 個人賬戶計入辦法調整

   為支持門診共濟，個人賬戶的計入金額相應調整。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，單位繳納部分不再計入個人賬戶，而是全部進入統(tǒng)籌基金，用于門診共濟保障。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入。

二、 2025年海南文昌門診共濟的實施意義

1. 提升門診保障水平

   以往小病、慢病門診費用需完全自費或依賴有限的個人賬戶，負擔較重。門診共濟制度建立后，常見病、多發(fā)病的門診費用可得到統(tǒng)籌基金報銷，有效減輕參保人特別是老年人和慢性病患者的經濟壓力。

2. 盤活個人賬戶沉淀資金

   許多參保人，尤其是年輕人，個人賬戶資金長期沉淀；而老年人賬戶資金不足。家庭共濟機制允許家庭成員間共享賬戶余額，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑢崿F了家庭內部的互助共濟。

3. 促進分級診療

   門診統(tǒng)籌的報銷政策通常向基層醫(yī)療機構傾斜，例如在一級及以下醫(yī)療機構報銷比例更高、起付線更低。這有助于引導患者優(yōu)先在“家門口”的社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，推動醫(yī)療資源合理配置。

4. 增強社會互助共濟功能

   “大共濟”體現了社會保險“我為人人，人人為我”的互助共濟本質。通過將單位繳費部分劃入統(tǒng)籌基金用于門診報銷，實現了健康者幫助患病者、年輕者幫助年老者，增強了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。

2025年海南文昌門診共濟賬戶的推行，標志著當地職工醫(yī)保制度從側重個人積累向強化互助共濟的重大轉型。通過個人賬戶家庭共濟和門診費用互助共濟雙重機制，不僅盤活了個人賬戶的閑置資金，更建立了覆蓋廣泛的門診統(tǒng)籌保障，顯著提升了參保群眾的門診醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)保改革、增進民生福祉的重要舉措。