3個月。2025年海南瓊中門診慢特病申請，參保人員需備齊《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》、病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等并加蓋醫(yī)院印章，提交至具備認定資質的定點醫(yī)療機構，審核通過后即可享受相應醫(yī)保待遇，報銷比例最高可達90%，一次處方最多可開3個月藥量。
一、申請條件與適用對象
參保人員
適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，所患疾病需屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍。疾病范圍
門診慢特病指臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確周期在門診治療的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。具體病種由海南省醫(yī)療保障行政部門動態(tài)調整。申請數量
參保人員患多種符合門診慢特病的，可根據病情申請兩個慢特病門診治療。
二、申請材料與辦理流程
所需材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》
- 本人病歷資料
- 檢查報告
- 疾病診斷證明
以上材料均需加蓋醫(yī)院印章。
辦理渠道
- 線下：向具備門診慢特病認定條件的定點醫(yī)療機構提交申請。
- 線上：通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧駻PP，在“門診慢特病病種待遇申請”模塊提交申請。
審核認定
具備認定資質的定點醫(yī)療機構自申請之日起5個工作日內組織專家審核，并將信息上傳至醫(yī)保信息平臺，實行線上備案。異地申請
異地居住參保人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》，提供相關材料，向參保所在地醫(yī)保經辦機構申請。
三、待遇保障與報銷標準
- 報銷比例
不同參保類型及醫(yī)療機構級別報銷比例如下表所示：
參保類型 | 醫(yī)療機構級別 | 醫(yī)保統籌基金分擔比例 | 個人分擔比例 |
|---|---|---|---|
從業(yè)人員 | 一級及以下 | 90% | 10% |
從業(yè)人員 | 二級 | 88% | 12% |
從業(yè)人員 | 三級 | 85% | 15% |
退休人員 | 各級 | 90% | 10% |
城鄉(xiāng)居民 | 一級及以下 | 90% | 10% |
城鄉(xiāng)居民 | 二級 | 75% | 25% |
城鄉(xiāng)居民 | 三級 | 65% | 35% |
起付標準
- 一級及以下定點醫(yī)藥機構不設起付標準。
- 二級定點醫(yī)療機構起付標準為100元，三級為200元。
- 泌尿系統震波碎石治療、精神病、結核病及部分特殊群體不設起付標準。
家庭醫(yī)生簽約
在一級及以下定點醫(yī)療機構簽訂家庭醫(yī)生服務協議并接受慢特病健康管理服務的，醫(yī)保統籌基金分擔比例提高5個百分點。多病種待遇
享受兩種一類門診慢特病待遇的，從業(yè)人員在最高病種月定額基礎上增加200元，城鄉(xiāng)居民增加100元；其中一種為二類病種的，各按相應病種待遇標準執(zhí)行。
四、用藥與結算管理
藥品使用
- 門診慢特病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%。
- 優(yōu)先選用甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價品種及集中招標采購中選藥品。
長處方政策
- 一次最多可開處3個月藥量（“長處方”不得跨年度開處）。
- 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后一次最多可開處1個月藥量。
- 長處方藥量未使用完前，不得重復開處。
異地結算
- 已辦理異地就醫(yī)備案且就醫(yī)地支持慢特病跨省直接結算的，實行即時結算。
- 未實現直接結算的，需在費用發(fā)生之日起兩年內持票據和明細清單回參保地報銷。
- 未辦理備案或通過個人承諾制備案的，待遇降低20個百分點。
延處方與配送
門診慢特病可實行“延處方”管理，患者可持上一級醫(yī)療機構處方到下一級醫(yī)療機構延用。有條件市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務。
2025年海南瓊中門診慢特病政策通過簡化申請流程、提高報銷比例、推行長處方和異地結算，切實減輕患者長期醫(yī)療負擔，優(yōu)化就醫(yī)體驗，為參保群眾提供更加高效、便捷的醫(yī)保保障服務。
