揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病（以下簡稱 “門特”）涵蓋 8 類 20 個(gè)病種（含治療方式）以及 3 個(gè)兒童特定病種，門特病種范圍內(nèi)符合規(guī)定的門診檢查、藥品及治療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。
一、門特病種及報(bào)銷范圍詳細(xì)分類
（一）惡性腫瘤
- 放療、化療期間：放療定位、放療計(jì)劃制定、放療實(shí)施過程中的費(fèi)用，如直線加速器放療、伽馬刀放療等相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷；化療藥物費(fèi)用報(bào)銷，包括常見的氟尿嘧啶、順鉑、紫杉醇等藥物；化療過程中的輔助用藥費(fèi)用，如止吐藥、升白細(xì)胞藥等。
- 康復(fù)期：針對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測的相關(guān)檢查費(fèi)用，如腫瘤標(biāo)志物檢測（癌胚抗原 CEA、糖類抗原 CA125 等）、影像學(xué)檢查（CT、MRI 等，但有次數(shù)及額度限制）。
（二）慢性腎功能衰竭
- 血液透析：透析耗材費(fèi)用，如透析器、透析管路、穿刺針等；透析過程中的透析液費(fèi)用；每次透析時(shí)的血常規(guī)、腎功能檢查費(fèi)用（用于監(jiān)測透析效果）；為預(yù)防透析并發(fā)癥，如腎性貧血，使用促紅細(xì)胞生成素的費(fèi)用。
- 腹膜透析：腹膜透析液費(fèi)用；腹膜透析管及相關(guān)耗材費(fèi)用；定期的腹膜平衡試驗(yàn)等檢查費(fèi)用。
（三）嚴(yán)重精神障礙
涵蓋精神分裂癥、雙相情感障礙等多種疾病。治療過程中的抗精神病藥物費(fèi)用，如奧氮平、利培酮等；用于評(píng)估病情的精神心理測評(píng)費(fèi)用，如簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）等；必要時(shí)的物理治療費(fèi)用，如無抽搐電休克治療（MECT）費(fèi)用。
（四）血友病
- 血友病 A（因子 Ⅷ 缺乏）：凝血因子 Ⅷ 制劑費(fèi)用；因出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變時(shí)，關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查（如 X 線、MRI）費(fèi)用；出血發(fā)作時(shí)的緊急止血藥物及相關(guān)治療費(fèi)用。
- 血友病 B（因子 Ⅸ 缺乏）：凝血因子 Ⅸ 制劑費(fèi)用；與血友病 A 類似的因出血導(dǎo)致的檢查及治療費(fèi)用。
（五）器官移植術(shù)后抗排異治療
- 肝移植術(shù)后：抗排異藥物費(fèi)用，如他克莫司、環(huán)孢素等；定期的肝功能檢查費(fèi)用，包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等指標(biāo)檢測；肝臟影像學(xué)檢查（如肝臟超聲、CT 等）費(fèi)用，用于監(jiān)測肝臟情況。
- 腎移植術(shù)后：抗排異藥物費(fèi)用；腎功能檢查費(fèi)用，如血肌酐、尿素氮等指標(biāo)檢測；腎臟超聲等影像學(xué)檢查費(fèi)用。
（六）再生障礙性貧血
治療過程中的免疫抑制劑費(fèi)用，如環(huán)孢素；促進(jìn)造血的藥物費(fèi)用，如司坦唑醇；定期的血常規(guī)檢查費(fèi)用；必要時(shí)的骨髓穿刺檢查費(fèi)用（用于評(píng)估病情變化）。
（七）系統(tǒng)性紅斑狼瘡
治療藥物費(fèi)用，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（羥氯喹、環(huán)磷酰胺等）；自身抗體檢測費(fèi)用，如抗核抗體（ANA）、抗雙鏈 DNA 抗體等；因狼瘡累及腎臟、血液系統(tǒng)等器官時(shí)，相應(yīng)的檢查費(fèi)用，如腎功能檢查、血常規(guī)檢查。
（八）肺結(jié)核
抗結(jié)核藥物費(fèi)用，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等一線藥物；治療過程中的痰涂片檢查、胸部 X 線檢查費(fèi)用；為監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，進(jìn)行的肝腎功能檢查費(fèi)用。
（九）兒童特定病種
- 兒童 Ⅰ 型糖尿病：胰島素費(fèi)用；血糖監(jiān)測耗材（血糖儀、試紙）費(fèi)用；定期的糖化血紅蛋白檢查費(fèi)用。
- 兒童孤獨(dú)癥：康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用（在規(guī)定的康復(fù)機(jī)構(gòu)且符合醫(yī)保規(guī)定項(xiàng)目）；必要的心理評(píng)估費(fèi)用。
- 兒童生長激素缺乏癥：生長激素藥物費(fèi)用；定期的生長發(fā)育評(píng)估檢查費(fèi)用，如骨齡檢測。
二、報(bào)銷規(guī)則
- 一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元（與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算）。參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的起付線降低 100 元。
- 政策范圍內(nèi)門特醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，職工醫(yī)保在不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例有所差異（如三級(jí)醫(yī)院 85%、二級(jí)醫(yī)院 90%、一級(jí)醫(yī)院 95% 等），居民醫(yī)保也有相應(yīng)的報(bào)銷比例（如基層醫(yī)院 70%、二級(jí)醫(yī)院 60%、三級(jí)醫(yī)院 50% 等） 。但血透報(bào)銷比例固定為 70% 。
- 門特保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定分別納入職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等范圍 。
- 嚴(yán)重精神障礙門特參保人員，政策范圍內(nèi)門特醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
揚(yáng)州市特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍覆蓋多種重大疾病及兒童特定疾病，在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等方面有明確且細(xì)致的規(guī)定，旨在減輕參保群眾因特殊病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人員可根據(jù)自身病情及醫(yī)保類型，依規(guī)享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。
