職工醫(yī)保在職人員 85%，退休人員 90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通檔 70%，脫貧戶檔 80%。
2025 年江西景德鎮(zhèn)門診特殊病種費用結(jié)算方式主要分為直接結(jié)算和零星報銷兩種。在市內(nèi)或已備案的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接刷卡結(jié)算，無需墊付費用。因系統(tǒng)故障等特殊原因未直接結(jié)算的費用，需在費用發(fā)生后 1 年內(nèi)提交發(fā)票、清單等材料申請零星報銷，逾期不予受理。治療費用需符合江西省基本醫(yī)療保險藥品、耗材和診療項目目錄 ，中藥飲片處方限 20 味以內(nèi)（惡性腫瘤等特殊病種可放寬至 25 味），超范圍費用不予報銷。
一、門診特殊病種分類
景德鎮(zhèn)門診特殊病種分為 Ⅰ 類和 Ⅱ 類。Ⅰ 類包含惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等 14 種疾??；Ⅱ 類有高血壓、糖尿病、冠心病等 34 種疾病。不同類型病種在就醫(yī)限制、報銷比例和年度支付限額上有所不同。
| 病種類型 | 包含病種 | 就醫(yī)限制 | 報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ 類 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等 14 種 | 需在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一級及以下機構(gòu)費用不予報銷 | 按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行 | 與住院費用合并計算，職工 / 居民醫(yī)保均按住院年度限額（如 10 萬元）執(zhí)行 |
| Ⅱ 類 | 高血壓、糖尿病、冠心病等 34 種 | 無醫(yī)療機構(gòu)等級限制，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)就診 | 按就診醫(yī)療機構(gòu)住院比例執(zhí)行 | 職工醫(yī)保 8000 元 / 年，居民醫(yī)保 6000 元 / 年（多種病種可累加，艾滋病等特殊病種單獨計算） |
二、市內(nèi)就醫(yī)結(jié)算
- 醫(yī)療機構(gòu)選擇：患者可在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的門診特殊病種治療醫(yī)療機構(gòu)就診，涵蓋一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等，且取消了就診機構(gòu)數(shù)量限制，可根據(jù)病情需要選擇多家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。
- 結(jié)算方式：在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)保規(guī)定的費用，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，患者只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。結(jié)算時，費用按照相應病種類型（Ⅰ 類或 Ⅱ 類）的報銷比例和年度支付限額進行計算。例如，Ⅱ 類病種患者在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，若符合報銷范圍的費用為 1000 元，以居民醫(yī)保為例，報銷比例假設為 80%（具體依政策），則醫(yī)保報銷 800 元，患者自付 200 元。
三、異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算病種：10 種門診慢特病可跨省直接結(jié)算，分別為高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 。
- 備案要求：跨省就醫(yī)前需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案渠道有國家醫(yī)保服務平臺 APP、微信公眾號、“贛服通” 等。備案成功后，在就醫(yī)地開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可直接結(jié)算門診特殊病種費用，結(jié)算比例按照景德鎮(zhèn)醫(yī)保政策執(zhí)行。若未備案或所患疾病不在 10 種試點病種范圍內(nèi)，則需回參保地手工報銷。
- 手工報銷流程：因未備案或其他原因未能直接結(jié)算的，需在費用發(fā)生后 1 年內(nèi)，準備好發(fā)票、費用清單、病歷等材料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。報銷時，同樣依據(jù)病種類型、醫(yī)保類型，按照相應的報銷比例和年度支付限額核算報銷金額。
2025 年江西景德鎮(zhèn)門診特殊病種費用結(jié)算在市內(nèi)和異地就醫(yī)方面有著明確的規(guī)定和流程。市內(nèi)就醫(yī)可自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)并直接結(jié)算，異地就醫(yī)部分病種可跨省直接結(jié)算，但需提前備案。患者應了解自身病種所屬類型及相應報銷待遇，按規(guī)定流程就醫(yī)結(jié)算，以保障自身權(quán)益。
