每年不超過(guò)104次
2025年海南省對(duì)門(mén)診特殊病種透析治療的次數(shù)計(jì)算規(guī)則進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，明確以患者病情分級(jí)、治療方案及醫(yī)保支付能力為核心依據(jù)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制保障醫(yī)療資源合理分配。
一、透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則的核心框架
基礎(chǔ)年度限額
根據(jù)海南省衛(wèi)健委與醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布的最新政策，尿毒癥患者年度透析次數(shù)上限設(shè)定為104次，平均每周2次。腎移植術(shù)后患者年度透析次數(shù)上限為52次，每周1次。急性腎損傷患者按治療周期單獨(dú)核定，單次治療周期不超過(guò)30天。計(jì)算周期與分配方式
透析次數(shù)以自然年度（1月1日至12月31日）為計(jì)算周期，未使用次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。具體分配采用“季度預(yù)分配+動(dòng)態(tài)調(diào)劑”模式：季度預(yù)分配：每季度首月分配當(dāng)季透析次數(shù)（年度限額的25%）。
動(dòng)態(tài)調(diào)劑：因病情加重或并發(fā)癥需增加透析次數(shù)的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核后可啟動(dòng)調(diào)劑程序，單次調(diào)劑不超過(guò)年度限額的10%。
特殊情形處理
急診透析：不占用年度限額，但需在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)保部門(mén)備案。
跨省就醫(yī)：異地備案患者按海南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，未備案者按就醫(yī)地規(guī)則計(jì)算。
二、透析次數(shù)與醫(yī)保支付的關(guān)聯(lián)機(jī)制
支付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保：透析費(fèi)用全額納入統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人自付比例為0%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：透析費(fèi)用按85%比例支付，剩余15%由個(gè)人承擔(dān)。
超額費(fèi)用處理
年度透析次數(shù)超過(guò)限額后，超出部分按以下規(guī)則支付：職工醫(yī)保：統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%。
三、透析次數(shù)調(diào)整的觸發(fā)條件
政策調(diào)整
海南省醫(yī)保局每年根據(jù)財(cái)政預(yù)算、醫(yī)療成本及患者需求變化，對(duì)透析次數(shù)上限進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整幅度不超過(guò)±5%。技術(shù)革新
若新型透析技術(shù)（如家庭腹膜透析）普及率提升10%以上，年度透析次數(shù)上限可相應(yīng)上調(diào)2%-3%。區(qū)域差異補(bǔ)償
三沙市等偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，年度透析次數(shù)上限額外增加5%，以抵消交通及醫(yī)療資源限制。
四、適用范圍與資格認(rèn)定
參保類(lèi)型
適用于海南省內(nèi)所有職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院腎內(nèi)科確診并備案。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
尿毒癥：腎小球濾過(guò)率（eGFR）≤15ml/min/1.73m2。
腎移植術(shù)后：術(shù)后1年內(nèi)且存在排異反應(yīng)記錄。
急性腎損傷：符合KDIGO指南AKI分期標(biāo)準(zhǔn)。
五、數(shù)據(jù)對(duì)比與規(guī)則差異
下表為2025年海南省透析次數(shù)規(guī)則與其他省份的對(duì)比：
| 對(duì)比項(xiàng) | 海南省 | 廣東省 | 浙江省 |
|---|---|---|---|
| 年度次數(shù)上限 | 104次（尿毒癥） | 96次（尿毒癥） | 104次（尿毒癥） |
| 支付比例 | 職工醫(yī)保100% | 職工醫(yī)保90% | 職工醫(yī)保95% |
| 動(dòng)態(tài)調(diào)劑 | 允許單次調(diào)劑10% | 不允許 | 允許單次調(diào)劑5% |
| 區(qū)域補(bǔ)償 | 三沙市額外+5% | 無(wú) | 無(wú) |
海南省通過(guò)精細(xì)化透析次數(shù)管理與醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在保障患者基本治療需求的同時(shí)，有效控制醫(yī)療基金支出風(fēng)險(xiǎn)。該規(guī)則兼顧病情分級(jí)、區(qū)域差異及技術(shù)發(fā)展，為慢性腎病患者提供了可持續(xù)的醫(yī)療保障路徑。
