在 2025 年湖北宜昌，門診慢特病的最高支付限額因病種和參保類型的不同而有所差異。宜昌市的門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，門診慢特病與其他統(tǒng)籌待遇共用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額 15 萬元 ，且門診慢特病年度最高支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。具體的限額標(biāo)準(zhǔn)如下：
一、門診特殊疾病
宜昌市門診特殊疾病共 11 種，其合規(guī)費(fèi)用不設(shè)起付線，職工報(bào)銷 90%、居民報(bào)銷 70%。這 11 種疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｔ谥Ц断揞~方面，這 11 種門診特殊疾病沒有單獨(dú)的年度支付限額，而是與住院待遇共同使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額。也就是說，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員因門診特殊疾病產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)報(bào)銷額度與住院費(fèi)用報(bào)銷額度一起，不能超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。
二、門診慢性病
宜昌市門診慢性病有 27 種 ，如慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等。這些門診慢性病在病種年度支付限額內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，職工報(bào)銷 80%、居民報(bào)銷 60%，且不設(shè)起付線。以下是部分常見門診慢性病的年度支付限額示例（具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)）：
| 病種 | 職工醫(yī)保年度支付限額 | 居民醫(yī)保年度支付限額 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 3150 元（胰島素治療情況相同） | 1890 元 |
| 高血壓 | 3150 元 | 1380 元 |
| 冠心病 | 3150 元 | 2100 元 |
同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病時(shí)，支付限額計(jì)算方式如下：
- 多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種支付限額的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加支付限額，原則上不超過其他一個(gè)病種限額標(biāo)準(zhǔn)的 50%。
- 多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的 ，門診特殊疾病累計(jì)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時(shí)患有多個(gè)門診慢性病的按照前述 “多個(gè)病種均為門診慢性病” 的規(guī)則執(zhí)行。
宜昌市 2025 年特殊病種的醫(yī)保政策，針對門診特殊疾病和門診慢性病，在報(bào)銷比例、年度支付限額等方面有著明確且細(xì)致的規(guī)定。這些規(guī)定旨在為不同類型特殊病患者提供合理的醫(yī)療費(fèi)用保障，既考慮了單一病種的治療需求，又兼顧了同時(shí)患有多種特殊病患者的實(shí)際情況，盡可能地減輕參保人員因特殊病長期門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
