30萬(wàn)元
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病（門特）與住院共用年度費(fèi)用限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付封頂線為30萬(wàn)元，職工醫(yī)保參保人員同樣適用該標(biāo)準(zhǔn)；部分特殊病種如慢性腎功能衰竭透析治療不設(shè)年度費(fèi)用限額，大病保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用另有50萬(wàn)元的全省統(tǒng)一封頂線作為補(bǔ)充保障。
一、門特封頂線基本政策
門特與住院共用年度限額
- 門特（門診特殊?。┽t(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付封頂線均為30萬(wàn)元。
- 超過部分，基本醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，但可進(jìn)入大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充保障渠道。
特殊病種不設(shè)封頂線
- 慢性腎功能衰竭需進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療的，其門特醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)年度費(fèi)用限額，由統(tǒng)籌基金按比例支付。
- 國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病、嚴(yán)重精神障礙等部分病種，門特醫(yī)療費(fèi)用也由統(tǒng)籌基金全額或高比例支付，不受年度限額約束。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充封頂線
- 2025年7月1日起，江蘇省對(duì)大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置全省統(tǒng)一封頂線，每個(gè)自然年度50萬(wàn)元。
- 門特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，進(jìn)一步減輕大額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
二、門特封頂線與報(bào)銷規(guī)則詳解
職工醫(yī)保門特報(bào)銷與限額
- 門特費(fèi)用先進(jìn)入個(gè)人自付段（與普通門診合并計(jì)算），超起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。
- 個(gè)人賬戶資金可用于抵充自付部分。
- 門特和住院共用30萬(wàn)元年度限額，透析等特殊病種不設(shè)限。
居民醫(yī)保門特報(bào)銷與限額
- 門特費(fèi)用直接進(jìn)入共付段，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。
- 同樣門特和住院共用30萬(wàn)元年度限額，慢性腎功能衰竭透析不設(shè)年度限額。
- 原部分慢性病病種并入門特，待遇統(tǒng)一提升。
大病保險(xiǎn)疊加保障
- 門特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線，可按比例報(bào)銷，最高50萬(wàn)元。
- 特殊重大疾病（如終末期腎病透析）在大病保險(xiǎn)中另有傾斜政策，報(bào)銷比例更高。
三、不同保障層次封頂線對(duì)比
下表對(duì)比了鎮(zhèn)江2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)在門特相關(guān)費(fèi)用上的封頂線與報(bào)銷特點(diǎn)：
保障類型 | 適用對(duì)象 | 年度封頂線 | 報(bào)銷比例 | 特殊病種是否設(shè)限 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 30萬(wàn)元 | 70% | 部分不設(shè)限 | 門特與住院共用 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 職工醫(yī)保 | 30萬(wàn)元 | 90% | 部分不設(shè)限 | 門特與住院共用 |
大病保險(xiǎn) | 全省統(tǒng)一 | 50萬(wàn)元 | 60%-70% | 不設(shè)限 | 疊加在基本醫(yī)保后 |
特殊病種透析 | 城鄉(xiāng)居民/職工 | 不設(shè)年度限額 | 按基本醫(yī)保比例 | 不設(shè)限 | 透析等特殊治療 |
鎮(zhèn)江2025年門特封頂線政策體現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的多層次保障，30萬(wàn)元的基本年度限額與50萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)疊加，確保門診特殊病患者尤其是重癥、慢性病患者獲得充分醫(yī)療費(fèi)用保障，部分特殊治療不設(shè)封頂線，最大限度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政策設(shè)計(jì)科學(xué)合理，惠及廣大參保群眾。
