67個(gè)病種 | 30個(gè)工作日 | 零起付線(xiàn)
2025年江西省門(mén)診特殊病種申請(qǐng)全面優(yōu)化，覆蓋糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥等67個(gè)病種，實(shí)行“基礎(chǔ)+拓展”雙軌目錄，取消起付線(xiàn)，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。參保人可通過(guò)住院或門(mén)診雙渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院初審、醫(yī)保部門(mén)終審后享受待遇。

一、申請(qǐng)資格與病種范圍

1. 適用人群

   • 江西省職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且正常繳費(fèi)；
   • 確診疾病需符合《江西省門(mén)診慢特病病種目錄》中的35個(gè)基礎(chǔ)病種或32個(gè)拓展病種（如高血壓Ⅲ期、肝硬化失代償期）。

2. 覆蓋病種

   類(lèi)別	代表病種	報(bào)銷(xiāo)比例
   基礎(chǔ)病種	糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療	職工85%-90% / 居民70%-75%
   拓展病種	重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡	職工80%-85% / 居民65%-70%
   特殊單列	艾滋病、重性精神病	單獨(dú)限額，不疊加計(jì)算

二、材料準(zhǔn)備與審核流程

1. 核心材料清單

   • 身份證明：身份證、社?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）；
   • 醫(yī)療證明：近2年內(nèi)的出院記錄、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如糖尿病需提供3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告）；
   • 申請(qǐng)表：《江西省門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。

2. 病種專(zhuān)項(xiàng)材料

   病種	必需材料
   糖尿病	糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、胰島素使用證明
   惡性腫瘤	病理診斷報(bào)告、放化療記錄
   尿毒癥	腎功能檢測(cè)報(bào)告、透析治療記錄

三、申請(qǐng)流程詳解

1. 住院期間申請(qǐng)

   • 患者住院時(shí)向醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料，由主治醫(yī)師填寫(xiě)審批表；
   • 初審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)院直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，無(wú)需二次提交。

2. 門(mén)診申請(qǐng)

   • 攜帶材料至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生診斷并填寫(xiě)申請(qǐng)表；
   • 每月1-20日由單位或個(gè)人提交至醫(yī)保中心，30個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

• 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保基礎(chǔ)病種報(bào)銷(xiāo)85%-90%，居民醫(yī)保70%-75%；
• 年度限額：職工最高1.8萬(wàn)元，居民1.5萬(wàn)元（艾滋病單獨(dú)限額1萬(wàn)元）；
• 特殊規(guī)定：中藥飲片處方≤20味，惡性腫瘤等放寬至25味，超量部分自費(fèi)。

江西省門(mén)診特殊病種政策通過(guò)目錄統(tǒng)一、流程精簡(jiǎn)、報(bào)銷(xiāo)提額三大措施，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。建議參保人優(yōu)先選擇住院期間同步申請(qǐng)以縮短周期，并定期關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)更新病種與材料要求，確保及時(shí)享受待遇。