38種病種覆蓋，一類(lèi)按住院待遇、二類(lèi)年度限額最高6000元
2025年江西景德鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種待遇覆蓋38種疾病，分為一類(lèi)重大疾病和二類(lèi)慢性病，實(shí)行分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)政策，申請(qǐng)全程電子化辦理，支持省內(nèi)異地直接結(jié)算，有效減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、病種分類(lèi)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種范圍與分類(lèi)
職工醫(yī)保特殊病種分為兩類(lèi)，覆蓋疾病及限額如下：
| 病種類(lèi)型 | 覆蓋疾病示例 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
| 一類(lèi)病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 按住院待遇執(zhí)行（無(wú)上限） | 不復(fù)審或5年一次 |
| 二類(lèi)病種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中 | 5000-6000元 | 不復(fù)審或5年一次 |
2. 報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
- 一類(lèi)病種：不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)院等級(jí)執(zhí)行，一級(jí)醫(yī)院95%、二級(jí)90%、三級(jí)85%，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額。
- 二類(lèi)病種：不設(shè)起付線(xiàn)，統(tǒng)一按住院比例報(bào)銷(xiāo)（同上述醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)），年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)不超過(guò)6000元；同時(shí)患多種二類(lèi)病種的，年度最高支付限額合并為8000元。
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)：景德鎮(zhèn)市職工醫(yī)保在保狀態(tài)，且已通過(guò)電子醫(yī)保憑證實(shí)名認(rèn)證。
- 材料要求：近2年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告、出院小結(jié)（需含確診依據(jù)），以及《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
2. 辦理流程
- 線(xiàn)上渠道（推薦）：
- 贛服通APP：支付寶搜索“贛服通”→“醫(yī)保專(zhuān)區(qū)”→“門(mén)診特殊慢性病申請(qǐng)”；
- 景德鎮(zhèn)醫(yī)保公眾號(hào)：關(guān)注后點(diǎn)擊“辦事大廳”→“門(mén)特辦理”，上傳材料后等待審核。
- 審核時(shí)限：提交后3-7個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后待遇即時(shí)生效，可在“江西智慧醫(yī)保APP”查詢(xún)有效期及定點(diǎn)醫(yī)院。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)就醫(yī)要求
參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一類(lèi)病種可選擇任意定點(diǎn)醫(yī)院，二類(lèi)病種需綁定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門(mén)藥店，變更需提前申請(qǐng)。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行景德鎮(zhèn)市待遇標(biāo)準(zhǔn)；
- 跨省異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種支持全國(guó)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其余病種需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
3. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：就診時(shí)出示電子醫(yī)保憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？?，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷(xiāo)部分，個(gè)人僅支付自付金額；
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未直接結(jié)算的費(fèi)用需在費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
- 資格延續(xù)：待遇有效期滿(mǎn)前3個(gè)月內(nèi)需辦理續(xù)審，一類(lèi)病種長(zhǎng)期有效或5年復(fù)審，二類(lèi)病種同此規(guī)定；
- 多病種管理：同時(shí)患一類(lèi)和二類(lèi)病種的，分別按對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，互不影響；
- 政策銜接：省內(nèi)醫(yī)保轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地病種一致的，待遇資格自動(dòng)保留，無(wú)需重新申請(qǐng)。
2025年景德鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病種政策通過(guò)分類(lèi)保障、簡(jiǎn)化流程和擴(kuò)大結(jié)算范圍，為參?；颊咛峁┍憬莞咝У拈T(mén)診醫(yī)療保障，建議參保人通過(guò)官方渠道及時(shí)辦理資格認(rèn)定，確保待遇正常享受。
