罕見病類300,000元，重大疾病類200,000元，慢性功能類150,000元
2025年江蘇常州特殊病種醫(yī)療保障政策明確了年度最高支付限額，按病種類型分為罕見病類（300,000元）、重大疾病類（200,000元）、慢性功能類（150,000元）三級標準，同時支持病種合并申請（疊加500元/病種），并與職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的差異化報銷比例相結(jié)合，形成多層次保障體系。
一、病種分類與支付限額標準
1. 病種類型及對應(yīng)限額
| 病種類別 | 包含疾病示例 | 年度最高支付限額（元） | 醫(yī)保類型覆蓋 |
|---|---|---|---|
| 罕見病類 | 戈謝病、法布雷病 | 300,000 | 職工/居民醫(yī)保 |
| 重大疾病類 | 癌癥放化療、器官移植術(shù)后抗排異 | 200,000 | 職工/居民醫(yī)保 |
| 慢性功能類 | 尿毒癥透析、血友病 | 150,000 | 職工/居民醫(yī)保 |
| 基礎(chǔ)慢性病類 | 高血壓、糖尿病（合并并發(fā)癥） | 10,000-15,000 | 居民醫(yī)保為主 |
2. 合并病種限額疊加規(guī)則
- 申請條件：同時確診2種及以上特殊病種，需通過二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師評估。
- 限額計算：基礎(chǔ)病種限額 + 500元/新增病種（如“尿毒癥透析+糖尿病并發(fā)癥”限額為150,000+500=150,500元）。
二、醫(yī)保類型與報銷比例差異
1. 職工醫(yī)保報銷標準
- 門診治療：在職職工85%，退休人員90%（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)再提高5%）。
- 住院治療：三級醫(yī)院90%，社區(qū)醫(yī)院95%，無起付線。
- 全額報銷病種：惡性腫瘤靶向藥、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析（取消限額，100%報銷）。
2. 居民醫(yī)保報銷標準
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 普通慢性病報銷比例 | 重大疾病報銷比例 | 年度起付線（元） |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 85% | 90% | 400 |
| 二級醫(yī)院 | 75% | 80% | 400 |
| 三級醫(yī)院 | 70% | 75% | 400 |
三、申請流程與動態(tài)管理
1. 線上申請（推薦）
- 平臺入口：登錄“江蘇醫(yī)保云”APP → 選擇“特殊病種申請” → 上傳診斷證明、病理報告、社?？?/strong>掃描件。
- 審核時效：48小時內(nèi)短信通知初審結(jié)果，15個工作日內(nèi)完成專家評審。
2. 線下申請渠道
| 辦理地點 | 服務(wù)時間 | 所需材料 |
|---|---|---|
| 常州市醫(yī)保中心 | 工作日9:00-17:00 | 診斷證明書、病歷復印件、社?？ㄔ?/td> |
| 區(qū)縣級醫(yī)保服務(wù)站 | 工作日8:30-12:00 | 電子醫(yī)保憑證、影像學檢查報告 |
3. 待遇生效與復審
- 生效時間：審核通過后次月1日起享受待遇，年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年度。
- 復審要求：重大疾病類每12個月復審，慢性功能類每6個月復審，未通過自動終止待遇。
四、特殊保障與注意事項
1. 罕見病與兒童患者專項政策
- 罕見病：戈謝病、法布雷病等年度限額300,000元，疊加醫(yī)療救助基金后自付比例可降至10%以內(nèi)。
- 兒童患者：兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨癥年度限額15,000元，門診用藥報銷95%（無起付線）。
2. 異地就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 備案要求：跨省就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，未備案者報銷比例降低10%。
- 直接結(jié)算病種：京津冀地區(qū)支持10種常見病種（如糖尿病、惡性腫瘤）直接刷卡結(jié)算。
政策通過限額分級、比例差異化及病種合并機制，實現(xiàn)對特殊病種患者的精準保障。參保人員可通過“江蘇醫(yī)保云”實時查詢限額使用進度，建議定期核查醫(yī)保繳費狀態(tài)（職工需連續(xù)繳費6個月），確保待遇正常享受。
