參保人員發(fā)生的符合鑒定病種的門診檢查、治療和藥品費用以及惡性腫瘤、異體器官移植術(shù)后抗排異治療外轉(zhuǎn)到手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)或首次確診醫(yī)療機構(gòu)門診檢查、治療費用，納入門診慢性病基金支付范圍。
2025 年河南商丘門診特病檢查項目報銷范圍，主要涵蓋符合規(guī)定的門診慢性病、特殊治療等相關(guān)檢查費用。報銷范圍基于參保人員所患特定病種，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定備案后，在規(guī)定限額內(nèi)按比例報銷相關(guān)檢查、治療及藥品費用。下面為您詳細介紹：
一、門診慢性病報銷范圍
共涵蓋 32 個病種，具體如下：
- 惡性腫瘤（放化療、非放化療）：經(jīng)病理學(xué)診斷確診；根據(jù)病史、體征，結(jié)合 X 線攝片、B 超、CT、MRI 及 AFP、骨髓穿刺檢查、PET-CT 等輔助檢查明確診斷為中晚期惡性腫瘤的；需進行各類腫瘤的化療、放療、內(nèi)分泌治療、灌注治療等抗腫瘤治療；無需或不適宜進行放化療或靶向治療，但仍需要長期或定期門診檢查或護理治療的其他惡性腫瘤（或腫瘤術(shù)后）患者。統(tǒng)籌基金累計支付不超過年度封頂線。
- 異體器官移植（抗排異治療）：腎臟、骨髓、心臟、肝臟等異體器官移植術(shù)后需長期抗排異反應(yīng)治療者。費用限額為 0 至 1 年 6000 元 / 月、1 至 3 年 4000 元 / 月、3 年以上 3000 元 / 月。
- 冠心病（支架 / 球囊 / 搭橋）：300 元 / 月。
- 重性精神障礙 ：包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，300 元 / 月。
- 抑郁癥：300 元 / 月。
- II 期及以上高血壓：120 元 / 月。
- 冠心病（非隱匿型）：200 元 / 月。
- 糖尿病并發(fā)癥：200 元 / 月。
- 腦血管后遺癥：150 元 / 月。
- 慢性阻塞性肺氣腫：150 元 / 月。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：120 元 / 月。
- 慢性活動性肝炎或肝硬化：300 元 / 月。
- 結(jié)核病：120 元 / 月。肺結(jié)核需有相關(guān)病史或證據(jù)，肺外結(jié)核、肺結(jié)核各有對應(yīng)診斷條件 。
- 股骨頭無菌性壞死：120 元 / 月。
- 強直性脊柱炎：200 元 / 月。
- 帕金森綜合癥：170 元 / 月。
- 慢性腎炎：280 元 / 月。
- 腎病綜合征：280 元 / 月。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：280 元 / 月。
- 癲癇病：150 元 / 月。
- 干燥綜合癥：150 元 / 月。
- 心臟瓣膜置換術(shù)后：150 元 / 月。
- 慢性肺源性心臟病：120 元 / 月。
- 原發(fā)性血小板減少性紫癜：200 元 / 月。
- 進行性肌肉萎縮：360 元 / 月。
- 重癥肌無力：360 元 / 月。
- 支氣管哮喘：120 元 / 月。
- 甲狀腺功能減退癥：200 元 / 月。
- 克羅恩病：300 元 / 月。
- 潰瘍性結(jié)腸炎：300 元 / 月。
- 小兒腦癱：2200 元 / 月。
- 兒童孤獨癥：2050 元 / 月。
二、報銷比例及相關(guān)規(guī)定
| 醫(yī)保類型 | 報銷比例 | 備注 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 門診慢性病起付線每季度 150 元，報銷比例為 70%-75%（靈活就業(yè)一檔為 75%） | 報銷比例根據(jù)具體情況有所不同 |
| 居民醫(yī)保 | 門診慢性病報銷比例為 70%，年度限額 360-600 元 | 不同病種限額有差異 |
需注意，自費部分包含起付線、超出年度限額的費用及未納入醫(yī)保目錄的藥品 / 檢查。商丘市基本醫(yī)療保險門診慢性病實行限額管理，醫(yī)療費用限額標準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍，且不設(shè)起付標準（與上述起付線規(guī)定有別，此處指政策整體不設(shè)起付標準，但職工醫(yī)保門診慢性病有每季度 150 元起付線這一特殊規(guī)定），職工醫(yī)保按甲類 90%、乙類 80%，居民醫(yī)保按甲類 80%、乙類 70% 的比例由統(tǒng)籌基金限額支付 。參保人員只能選擇一種門診慢性病病種享受待遇（永城市城鄉(xiāng)居民按照 “新人新制度、老人老辦法” 原則執(zhí)行），納入全市門診慢性病保障范圍的門診病種，不再同時納入特定藥品病種范圍 。
2025 年河南商丘門診特病檢查項目報銷圍繞 32 種慢性病病種展開，明確了各病種報銷限額、醫(yī)保報銷比例等規(guī)定，旨在減輕參保人員患重癥慢性病的醫(yī)療費用負擔(dān)，參保人員需留意自身符合的病種及對應(yīng)報銷細則，依規(guī)享受待遇 。
