154種
2025年內(nèi)蒙古烏海特殊門診藥品目錄覆蓋范圍已擴(kuò)展至154種藥品，涵蓋83個(gè)病種，包括多發(fā)性硬化、肺動脈高壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病及慢性病，執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本地政策落地，參?；颊呖赏ㄟ^“雙通道”管理享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、覆蓋范圍與病種分類
1. 藥品與病種覆蓋
- 藥品數(shù)量：154種特殊門診藥品，包含國家談判新增的鹽酸伊普可泮膠囊、氯巴占片等22種藥品，覆蓋惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析、器官移植抗排異等重大疾病，以及強(qiáng)直性脊柱炎、精神類疾病等慢性病。
- 病種范圍：83個(gè)病種，分為門診特病、門診慢性病及門診特殊用藥三類，其中職工醫(yī)保覆蓋10余種特病及慢性病，城鄉(xiāng)居民包含6種特病、8種慢性病及“兩病”（高血壓、糖尿?。?/li>
2. 分類及待遇特點(diǎn)
| 類別 | 典型病種 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 門診特病 | 惡性腫瘤、終末期腎病 | 報(bào)銷比例高（職工80%-90%，居民65%），年度限額較高，與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致 |
| 門診慢性病 | 糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓 | 起付線統(tǒng)一（職工300元，居民200元），按病種設(shè)定報(bào)銷限額，年度最高支付限額2000-5000元 |
| 門診特殊用藥 | 多發(fā)性硬化、肺動脈高壓靶向藥 | 納入“雙通道”管理，定點(diǎn)藥店可報(bào)銷，職工支付比例75%，城鄉(xiāng)居民65% |
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與支付比例
- 起付線：職工醫(yī)保300元，城鄉(xiāng)居民200元；門診特殊用藥年度起付線三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院及雙通道藥店700元。
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：門診特病80%-90%，門診慢性病70%-85%，門診特殊用藥75%；
- 城鄉(xiāng)居民：門診特病65%，門診慢性病65%-75%，門診特殊用藥65%。
2. 支付限額與范圍
- 年度限額：職工醫(yī)保年度最高支付限額2000-5000元（退休人員略高），門診特殊用藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌地區(qū)年度最高支付限額管理，大額醫(yī)療補(bǔ)助可覆蓋超過部分的90%-95%。
- 不予報(bào)銷范圍：營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、果味制劑、蛋白類制品（急救除外）、護(hù)工費(fèi)等服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
三、申請流程與管理
1. 申請條件與材料
- 參保要求：職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，城鄉(xiāng)居民需正常參保并繳費(fèi)。
- 材料清單：二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告，填寫《門診特殊病種待遇申請表》并蓋章。
2. 辦理流程
- 提交申請：線上通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳材料，或線下至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)院窗口提交；
- 審核備案：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)審核，通過后享受待遇，有效期1年，需年度復(fù)審；
- 待遇享受：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店就醫(yī)，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、“雙通道”管理與服務(wù)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)及協(xié)議零售藥店，藥店需實(shí)現(xiàn)藥品流通全程追溯，確保用藥安全。
- 結(jié)算方式：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分，無需事后報(bào)銷。
2025年內(nèi)蒙古烏海特殊門診藥品目錄通過擴(kuò)大覆蓋范圍、優(yōu)化報(bào)銷政策及簡化申請流程，為重大疾病和慢性病患者提供了更全面的保障。參保人員可通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或線上平臺查詢具體病種及藥品清單，合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以最大化享受醫(yī)保待遇。
