不設(shè)起付線，按50%比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金支付限額為4萬(wàn)元/年，可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
2025年，廣西百色市參保人員享受門診慢特病待遇，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式在延續(xù)既有政策的基礎(chǔ)上，積極響應(yīng)國(guó)家關(guān)于擴(kuò)大跨省直接結(jié)算病種范圍的號(hào)召，為患者提供了更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用，可按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。特別是對(duì)于異地就醫(yī)的患者，通過辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，其特定慢特病相關(guān)治療費(fèi)用已能實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大地減輕了患者墊付資金和往返報(bào)銷的負(fù)擔(dān)。整個(gè)結(jié)算流程依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保了費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
（一） 病種范圍與認(rèn)定
- 病種范圍 廣西百色市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄。2025年，根據(jù)國(guó)家政策，可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的病種范圍已顯著擴(kuò)大。除了原有的部分病種外，新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病 。這意味著百色市患有這些疾病的參保人員，在辦理異地備案后，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，無(wú)需先墊付后回百色報(bào)銷。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程 參保人員需先通過病種認(rèn)定，獲得門診慢特病待遇資格。認(rèn)定通常由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?；颊咝杼峤幌嚓P(guān)的病歷、檢查報(bào)告等材料。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和所需材料可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二） 費(fèi)用支付與結(jié)算政策
報(bào)銷比例與支付限額 對(duì)于已認(rèn)定的門診慢特病患者，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金將按一定比例予以報(bào)銷。根據(jù)現(xiàn)有信息，相關(guān)待遇為不設(shè)起付線，按50%的比例進(jìn)行報(bào)銷 。統(tǒng)籌基金支付設(shè)有年度限額，標(biāo)準(zhǔn)為4萬(wàn)元/年，此限額計(jì)入當(dāng)?shù)鼐用?strong>醫(yī)保年度最高支付限額，實(shí)行共用封頂線 。具體的報(bào)銷比例和限額可能因參保類型（職工/居民）和具體病種略有差異。
結(jié)算方式
- 本地直接結(jié)算：在百色市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，參保人只需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人支付金額，實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。
- 異地直接結(jié)算：對(duì)于在百色市以外地區(qū)長(zhǎng)期居住、工作或臨時(shí)外出的參保人員，辦理異地就醫(yī)備案是實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的關(guān)鍵步驟 。備案成功后，在備案地開通了相應(yīng)慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可持醫(yī)保憑證直接結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷部分由就醫(yī)地醫(yī)保基金墊付，個(gè)人僅需支付自付部分 。
結(jié)算流程對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
本地結(jié)算
異地直接結(jié)算
核心條件
持有效醫(yī)保憑證在市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診
已辦理有效的異地就醫(yī)備案
主要流程
就診 -> 出示醫(yī)保憑證 -> 系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算 -> 支付自付部分
備案 -> 就診 -> 出示醫(yī)保憑證 -> 系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 -> 支付自付部分
資金墊付
個(gè)人僅墊付自付部分
個(gè)人僅墊付自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由系統(tǒng)直接結(jié)算
報(bào)銷環(huán)節(jié)
即時(shí)結(jié)算，無(wú)需后續(xù)報(bào)銷
即時(shí)結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷
便利性
極為便捷
顯著提升異地就醫(yī)便利性，減輕經(jīng)濟(jì)和時(shí)間負(fù)擔(dān)
（三） 異地就醫(yī)服務(wù)
- 備案要求 需要跨省就醫(yī)的門診慢特病患者，原則上應(yīng)提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù) 。備案可通過線上渠道（如“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序等）或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行 。備案時(shí)需提供居住證明、工作證明或轉(zhuǎn)診證明等材料。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢 辦理備案后，患者需在備案地選擇開通了相應(yīng)門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?？赏ㄟ^“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP等官方渠道查詢可提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。
- 特殊情況處理 若參保人員在異地突發(fā)疾病需緊急救治，或未提前備案，部分情況下也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指引下補(bǔ)辦備案手續(xù)，以爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算 。
2025年廣西百色市的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式，以保障參保人權(quán)益為核心，通過明確的病種認(rèn)定、清晰的報(bào)銷政策以及不斷優(yōu)化的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，構(gòu)建了一個(gè)高效、便捷的醫(yī)療保障體系。參保人應(yīng)充分了解自身權(quán)益，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，以便在需要時(shí)能順暢地享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕長(zhǎng)期慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。
