根據(jù)山東省東營市2025年特殊門診辦理要求,所需材料如下:
一、基礎材料
申請表
《東營市醫(yī)療保險普通/特殊門診慢性病鑒定申報表》(必填)
身份證明材料
本人身份證原件及復印件
未成年人需提供監(jiān)護人身份證原件及復印件
二、醫(yī)療證明材料
核心病歷資料
二級及以上醫(yī)院出具的與申報病種相關(guān)的住院病歷(必填)
近期門診病歷或診斷證明書(需加蓋醫(yī)院公章)
專項檢查報告
腎功能檢查報告單(含血肌酐/肌酐清除率等指標)
尿毒癥患者需提供透析治療方案記錄及雙腎B超報告
其他病種(如惡性腫瘤)需病理診斷報告
三、其他材料
輔助材料
近期1寸免冠照片2張
低保戶或殘疾人需提供相關(guān)社會救助證明
代辦申請需提供雙方身份證及授權(quán)委托書
四、辦理流程
醫(yī)院初審
攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)院相關(guān)科室就診,由主治醫(yī)師填寫《門診特殊病種證明》
醫(yī)院審核通過后,領(lǐng)取《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》
社保部門審批
將材料提交至戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu),填寫《門診特殊病種待遇申請表》
審核周期一般為3-6個月,通過后按月享受門診待遇
五、注意事項
具體材料要求可能因病種差異略有不同,建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或醫(yī)院
住院期間產(chǎn)生的費用明細需隨材料一并提交