12000元（職工）/8200元（城鄉(xiāng)居民）
2025年海南瓊海門特病年度累計報銷上限根據(jù)參保類型不同有所區(qū)別，職工醫(yī)保為12000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為8200元，并伴隨病種范圍擴大及支付比例提升等政策優(yōu)化。

2025年海南省醫(yī)療保障政策對門診慢特病保障進行重大調(diào)整，瓊海市作為海南省下轄行政區(qū)同步執(zhí)行新規(guī)。此次調(diào)整在病種覆蓋范圍、支付標準、報銷比例等方面均有顯著優(yōu)化，旨在減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。

一、政策核心調(diào)整

1. 病種范圍擴大

• 調(diào)整前：三類56種
• 調(diào)整后：兩類64種（含全省統(tǒng)一納入的63種+1個保留病種）

2. 支付標準優(yōu)化

• 起付線取消：所有門診慢特病均不設(shè)起付標準。
• 支付比例提升：

  參保類型	病種類型	調(diào)整后報銷比例	原報銷比例
  職工醫(yī)保	10種高費用病種	90%	80%
  	其他疾病	85%	80%
  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	10種高費用病種	80%	70%
  	其他疾病	70%	70%

3. 支付限額調(diào)整

• 職工醫(yī)保：門診慢性病年度最高支付限額12000元，門診特殊疾病按病種定額管理（如惡性腫瘤門診放化療每月1800元）。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診慢性病年度最高支付限額8200元，門診特殊疾病定額標準根據(jù)病種不同（如高血壓每月500元）。

二、覆蓋病種詳情

1. 門診慢性病（63種）

包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等常見及重大疾病。

2. 門診特殊疾?。?種）

保留原納入病種，如血友病等需長期門診治療的特殊病種。

三、特殊群體傾斜政策

• 特困人員、低保對象等：完全取消封頂線限制，實現(xiàn)“花多少報多少”。
• 連續(xù)參保激勵：連續(xù)參保滿4年后，每多參保1年可提高大病保險最高支付限額3000元（累計不超過原封頂線20%）。

四、申報與結(jié)算流程

• 隨時申報：參保人員可通過線上線下方式提交認定資料，20個工作日內(nèi)辦結(jié)。
• 直接結(jié)算：在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證即可即時結(jié)算。

此次政策調(diào)整通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、取消起付線等措施，顯著提升了參保人員門診醫(yī)療保障水平，尤其是對慢性病和重大疾病患者的經(jīng)濟負擔(dān)緩解作用明顯。建議參保人員關(guān)注醫(yī)保官方渠道，確保及時享受政策紅利。