2025年起，大理州職工醫(yī)保特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提升至75%-90%，年度支付限額最高達(dá)15萬(wàn)元，覆蓋32種慢性病及重特大疾病。
為減輕參保職工長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，云南大理對(duì)特殊門(mén)診醫(yī)保待遇進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化。2025年的新政策在病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、結(jié)算流程等方面均有顯著調(diào)整，重點(diǎn)向重特大疾病和慢性病患者傾斜，同時(shí)簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)。
（一）覆蓋范圍與病種目錄
適用人群
- 大理州職工醫(yī)保參保人員（含在職、退休）
- 需通過(guò)二級(jí)及以上醫(yī)院確診并備案
病種清單
疾病類(lèi)型 新增病種（2025年） 原保留病種 慢性病 肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病 糖尿病、高血壓Ⅲ期 重特大疾病 脊髓性肌萎縮癥（SMA） 惡性腫瘤、尿毒癥
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
起付線與比例
- 年度起付線：800元（退休人員減免50%）
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：90%
- 三級(jí)醫(yī)院：75%
- 中醫(yī)藥治療費(fèi)用提高5%報(bào)銷(xiāo)比例
支付限額
病種等級(jí) 年度限額（萬(wàn)元） 備注 慢性病 2-5 糖尿病限額上調(diào)至3萬(wàn)元 重特大疾病 15 含靶向藥、免疫治療費(fèi)用
（三）經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化
備案流程
- 線上：通過(guò)“大理醫(yī)保APP”提交診斷證明
- 線下：醫(yī)院醫(yī)保辦“一站式”辦理
異地就醫(yī)
- 云南省內(nèi)直接結(jié)算，省外備案后按大理標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)
- 急診無(wú)需事前備案，憑病歷補(bǔ)審
（四）創(chuàng)新保障措施
“雙通道”藥品管理
納入特殊門(mén)診的談判藥品，可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并享受住院同等報(bào)銷(xiāo)
長(zhǎng)處方支持
高血壓等慢性病單次處方量放寬至3個(gè)月
2025年大理職工醫(yī)保的特殊門(mén)診政策通過(guò)病種擴(kuò)容、比例提升和服務(wù)簡(jiǎn)化三重發(fā)力，顯著強(qiáng)化了對(duì)長(zhǎng)期患者的保障力度。參保職工需注意及時(shí)備案并選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以充分享受待遇優(yōu)化紅利。
