2025年曲靖市特殊門(mén)診起付線標(biāo)準(zhǔn)為：職工醫(yī)保800元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1200元
該標(biāo)準(zhǔn)適用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療特定慢性病、特殊疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，具體金額根據(jù)參保類(lèi)型及病種分類(lèi)確定，報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額同步調(diào)整。
一、起付線標(biāo)準(zhǔn)與適用范圍
參保類(lèi)型差異化標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線分別設(shè)定，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等15類(lèi)重大疾病，以及糖尿病、高血壓等20種慢性病。參保類(lèi)型 起付線金額（元） 適用病種數(shù)量 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 職工醫(yī)保 800 35類(lèi) 80,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1,200 30類(lèi) 50,000 病種動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
新增地中海貧血、帕金森病等5類(lèi)病種納入報(bào)銷(xiāo)范圍，對(duì)罕見(jiàn)病實(shí)行“一事一議”審核流程，起付線可按政策減免20%-50%。
二、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則與配套政策
分段比例報(bào)銷(xiāo)
超過(guò)起付線部分按費(fèi)用梯度分段報(bào)銷(xiāo)：1萬(wàn)元以內(nèi)部分：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%
1萬(wàn)-5萬(wàn)元部分：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)85%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%
5萬(wàn)元以上部分：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%
特殊群體優(yōu)待
建檔立卡戶、特困人員起付線降低至標(biāo)準(zhǔn)的30%，年度限額上浮20%。惡性腫瘤患者化療費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，不占用常規(guī)門(mén)診額度。
三、申請(qǐng)流程與結(jié)算方式
“一站式”結(jié)算服務(wù)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷及費(fèi)用清單，審核時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)。異地就醫(yī)備案
跨省就醫(yī)患者備案后，起付線按曲靖標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例下調(diào)5%-10%，年度限額維持原標(biāo)準(zhǔn)。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)降低起付線、擴(kuò)大病種覆蓋、提高限額等措施，顯著減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年起全面實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行與參保權(quán)益平衡。
