3類基礎(chǔ)材料+5項醫(yī)療證明
2025年江西萍鄉(xiāng)申請門診特殊病種待遇（門特） 需提交身份證明、醫(yī)療記錄、審批表格三類基礎(chǔ)材料，以及根據(jù)病種類型提供的病歷資料、檢查報告、治療記錄等醫(yī)療證明，特殊群體還需補充相關(guān)資質(zhì)文件。材料需經(jīng)二級以上定點醫(yī)院初審后提交醫(yī)保部門備案，審核通過次月起享受報銷待遇。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份證明材料
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人提供戶口本）
- 社保卡（未辦理者需先到萍鄉(xiāng)市社保局申領(lǐng)）
- 近期1寸免冠照片2張
2. 申請表格材料
- 《門診特殊疾病認定申請表》：可通過萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)保中心窗口領(lǐng)取
- 審批表：需由二級以上定點醫(yī)院（如萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院）主治醫(yī)師填寫病情診斷、治療方案并簽字確認
二、醫(yī)療證明材料
1. 病歷資料
- 門診病歷或出院小結(jié)（近2年內(nèi)有效）
- 疾病診斷證明：需明確病情分期（如糖尿?、裥?Ⅱ型）、治療方式（如藥物/手術(shù)），并加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章
2. 檢查報告
| 病種類型 | 必需檢查報告 | 補充要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理切片報告、CT/MRI影像學(xué)報告 | 提供術(shù)后病理或免疫組化結(jié)果 |
| 糖尿病 | 空腹血糖檢測（3個月內(nèi)）、糖化血紅蛋白 | 近半年OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）報告 |
| 尿毒癥 | 腎功能檢查（肌酐、尿素氮指標(biāo)） | 血液透析/腹膜透析治療記錄單 |
| 高血壓（合并癥） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心臟超聲 | 靶器官損害證明（如左心室肥厚） |
3. 治療記錄材料
- 放化療/手術(shù)記錄：如腫瘤患者需提供化療方案單、放療劑量單
- 長期用藥清單：需注明藥品名稱、用法用量及開具醫(yī)院名稱
三、其他補充材料
1. 特殊群體證明
- 低保戶：提供低保證復(fù)印件及民政部門審核意見
- 殘疾人：提供殘疾證（1-4級）復(fù)印件
- 委托代辦：需提交雙方身份證原件、復(fù)印件及授權(quán)委托書
2. 異地就醫(yī)材料
- 異地居住證明（如居住證、房產(chǎn)證）
- 轉(zhuǎn)診備案表：由萍鄉(xiāng)市定點醫(yī)院開具并經(jīng)醫(yī)保部門蓋章
2025年萍鄉(xiāng)市門特辦理需確保所有材料真實有效，檢查報告、診斷證明等需在有效期內(nèi)（通常為6個月），建議提前通過萍鄉(xiāng)市醫(yī)保局熱線（0799-6835678）確認最新政策細節(jié)，避免因材料不全延誤審批。完成備案后，患者可在選定定點醫(yī)院享受門特報銷待遇，職工醫(yī)保報銷比例為85%-95%，居民醫(yī)保為70%，具體以病種限額標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
