1. 樂山市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，辦理門診特殊病種認定，通常需準備病種認定申請表、近一年能確診的門診病歷及檢查檢驗報告、疾病診斷證明書、身份證和社?？?/strong>復(fù)印件、近期證件照等核心材料。
2025年在四川樂山辦理門診特殊病種，參保人需向指定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交一系列證明材料，以確認所患疾病符合當(dāng)?shù)匾?guī)定的特殊病種范圍及認定標(biāo)準。材料審核與醫(yī)學(xué)評估通過后，參保人方可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費用報銷待遇。整個流程強調(diào)材料的真實性、完整性和時效性，不同病種、不同參保類型（職工/居民）所需的具體材料和支持性文件可能略有差異，需根據(jù)實際情況準備。
一、 核心必備材料
辦理門診特殊病種認定，以下材料是所有病種和參保類型普遍要求的基礎(chǔ)文件，缺一不可。
《門診特殊病種認定申請表》 此表是啟動認定流程的正式文件，需由確診或主要治療的定點醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)師填寫并簽字，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門需審核蓋章。表格內(nèi)容包含參保人基本信息、申報病種、病情摘要、診療計劃等。
身份與參保憑證 需提供身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）信息。用于核實參保人身份及參保狀態(tài)（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
疾病診斷證明 由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生出具的疾病診斷證明書原件或加蓋醫(yī)院公章的復(fù)印件。診斷需明確，且符合樂山市公布的門診特殊病種目錄中的具體病名。
二、 疾病診斷支持性材料
此類材料是認定能否通過的關(guān)鍵，用于證明病情的真實性和嚴重程度，必須提供近一年內(nèi)（部分慢性病可放寬至兩年內(nèi)）的相關(guān)資料。
門診病歷資料 提供能完整反映疾病診療過程的門診病歷復(fù)印件，需加蓋醫(yī)院病案室或門診部公章。病歷應(yīng)包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療記錄等。
檢查與化驗報告 提供與申報病種直接相關(guān)的、具有確診價值的檢查檢驗報告。不同病種要求的報告類型差異顯著，常見類型包括：
- 影像學(xué)報告：如X光、CT、MRI報告及影像膠片。
- 病理報告：如組織活檢病理診斷報告，對惡性腫瘤等病種至關(guān)重要。
- 實驗室檢驗報告：如血常規(guī)、生化全套、免疫學(xué)指標(biāo)（如類風(fēng)濕因子、抗核抗體）、基因檢測報告等。
- 特殊功能檢查報告：如心電圖、動態(tài)心電圖、肺功能、內(nèi)窺鏡檢查報告等。
住院病歷摘要（如適用） 若有相關(guān)疾病的住院史，需提供出院記錄（或出院小結(jié)）復(fù)印件，同樣需加蓋醫(yī)院公章。住院病歷能提供更全面的診療信息。
三、 不同病種與參保類型的材料差異
并非所有病種要求完全相同的材料。樂山市醫(yī)保局根據(jù)病種的醫(yī)學(xué)特點制定了差異化的認定標(biāo)準。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在部分病種的認定材料要求上也可能存在細微差別。
| 對比維度 | 惡性腫瘤 (門特) | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 高血壓 (Ⅲ期及以上) | 糖尿病 (伴并發(fā)癥) |
|---|---|---|---|---|
| 核心診斷材料 | 病理報告或影像學(xué)確診報告 | 抗核抗體(ANA)陽性等免疫學(xué)報告 | 心、腦、腎等靶器官損害的檢查報告 | 眼、腎、神經(jīng)、心等并發(fā)癥的診斷報告 |
| 關(guān)鍵檢查類型 | 組織活檢、PET-CT、腫瘤標(biāo)志物 | 補體C3/C4、抗ds-DNA抗體 | 心電圖、超聲心動圖、頭顱CT/MRI、尿微量白蛋白 | 眼底照相、尿蛋白定量、肌電圖、頸動脈超聲 |
| 病歷要求 | 首次確診及近期治療記錄 | 近一年規(guī)律隨訪記錄 | 近半年血壓監(jiān)測記錄 | 近一年血糖監(jiān)測及并發(fā)癥檢查記錄 |
| 職工醫(yī)保 vs 居民醫(yī)保 | 基本一致 | 基本一致 | 居民醫(yī)保認定標(biāo)準可能略嚴 | 并發(fā)癥認定標(biāo)準一致，但報銷比例不同 |
四、 其他可能需要的材料
根據(jù)具體情況，還可能被要求補充以下材料：
近期證件照片 通常需要提供1-2張近期一寸或二寸免冠白底彩色證件照，用于制作門特專用證或存檔。
委托辦理材料 如由他人代辦，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，以及參保人簽字的授權(quán)委托書。
特殊病種附加材料 部分病種有特殊要求。例如：
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：需提供器官移植手術(shù)記錄、出院小結(jié)。
- 罕見病：可能需要基因檢測報告、省級專家會診意見等。
- 精神類疾病：需提供精神病專科醫(yī)院的診斷證明和長期治療記錄。
材料真實性承諾書 部分醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦點會要求參保人簽署承諾書，保證所提供材料真實有效。
在四川樂山辦理門診特殊病種，準備齊全、真實、有效的材料是成功認定的第一步。參保人應(yīng)仔細對照所申報病種的具體要求，提前向就診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？苹虍?dāng)?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢確認，整理好身份證、社保卡、疾病診斷證明書、詳實的門診病歷及關(guān)鍵的檢查檢驗報告等核心文件。了解職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在病種覆蓋和材料細節(jié)上的可能差異，并注意材料的時效性與完整性，能有效避免因材料不全導(dǎo)致的反復(fù)奔波，確保及時享受應(yīng)有的門診醫(yī)療費用報銷待遇。
