90%、87%、85%

2025年吉林省特殊門診費用結(jié)算方式主要采用按同級別住院比例報銷的模式，同時全面取消門診預(yù)交金制度，實現(xiàn)便捷高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

一、特殊門診費用報銷比例

1. 職工醫(yī)保特殊門診報銷比例 職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊門診醫(yī)療費用，按照同級別住院比例進行報銷。具體報銷比例如下：

   • 一級醫(yī)院：90%
   • 二級醫(yī)院：87%
   • 三級醫(yī)院：85%

2. 居民醫(yī)保特殊門診報銷比例 居民醫(yī)保參保人員的特殊門診費用同樣按照同級別住院比例報銷，與職工醫(yī)保保持一致的報銷比例標(biāo)準(zhǔn)。

二、特殊門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線設(shè)置 特殊門診費用的起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付線一致，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

   • 二級醫(yī)院：800元
   • 三級醫(yī)院：1100元
   • 一級醫(yī)院：按各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行，通常低于二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

2. 年度限額 特殊門診費用的年度支付限額與住院費用合并計算，不單獨設(shè)置限額，提高了參保人員的保障水平。

三、特殊門診病種范圍

1. 特殊疾病病種 吉林省統(tǒng)一規(guī)定55種特殊疾病病種，主要包括：

   • 惡性腫瘤門診治療
   • 器官移植術(shù)后抗排異治療
   • 尿毒癥透析
   • 血友病
   • 再生障礙性貧血
   • 重癥精神病 等重大疾病

2. 慢性病病種

   • 職工醫(yī)保覆蓋27種慢性病，包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
   • 居民醫(yī)保覆蓋19種慢性病，如高血壓、糖尿病、腦血管后遺癥、慢性膽囊炎等。

四、結(jié)算方式改革

1. 取消門診預(yù)交金制度 自2025年3月31日起，吉林省全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)收取門診預(yù)交金，2025年11月30日前完成存量門診預(yù)交金的資金清算、退款工作，減輕患者就醫(yī)資金壓力。

2. 支付方式創(chuàng)新

   • 推進將門診慢特病醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍
   • 推行按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的支付方式
   • 對符合條件的病種門診醫(yī)療費用，推行按病種付費
   • 建立醫(yī)療服務(wù)績效考核評價機制，將服務(wù)情況納入考核標(biāo)準(zhǔn)

五、異地就醫(yī)結(jié)算

1. 省內(nèi)異地結(jié)算 參保人員可在就醫(yī)地直接辦理門診慢特病認定，即時享受待遇，無需備案。認定結(jié)果在省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)互認。

2. 跨省異地結(jié)算 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種慢病可直接結(jié)算，其他病種需手工報銷。

六、認定流程優(yōu)化

1. 申請材料

   • 身份證
   • 病歷或檢查資料（需二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具）

2. 認定方式

   • 省內(nèi)異地：就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接認定
   • 跨省異地：通過吉林省醫(yī)療保障信息平臺線上申請

3. 復(fù)審周期 部分病種需定期復(fù)審，如高脂血癥1年、慢性膽囊炎3年，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。

七、便民服務(wù)措施

1. 雙通道藥品 參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店購藥，責(zé)任醫(yī)師資質(zhì)放寬至中級職稱，提高用藥可及性。

2. 基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋 慢性病服務(wù)延伸至村衛(wèi)生室，方便基層就醫(yī)，實現(xiàn)"小病不出村"。

3. 待遇享受范圍 取消定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量限制，參保人員可在全省范圍內(nèi)選擇就醫(yī)購藥。

2025年吉林省特殊門診費用結(jié)算方式通過優(yōu)化報銷比例、簡化結(jié)算流程、擴大服務(wù)范圍等多項措施，構(gòu)建了更加便捷、高效、公平的醫(yī)保服務(wù)體系，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔(dān)，提升了醫(yī)保基金使用效能，為全省參保人員提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。