參保人員需先確診符合病種范圍、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估申報(bào)、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后納入管理
2025年在甘肅甘南辦理門診慢特病，需遵循“確診—申報(bào)—評估—審核—享受待遇”的流程，患者須在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成疾病診斷并由醫(yī)生填寫申報(bào)材料，提交至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，通過后可享受相應(yīng)病種的門診費(fèi)用報(bào)銷政策。
一、 門診慢特病辦理基本條件
病種范圍 2025年甘肅省統(tǒng)一執(zhí)行的門診慢特病病種共分三大類，覆蓋常見慢性病與重大疾病。甘南州參保人員須所患疾病屬于以下類別方可申請：
類別 病種示例 年度支付限額（參考） 慢性病類 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 1000-3000元 特殊病類 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異、血友病 5萬元起，上不封頂 大額門診病種 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、重癥精神病 8000-20000元 注：具體限額及病種目錄以2025年甘南州醫(yī)保局最新文件為準(zhǔn)，部分病種實(shí)行按療程或按項(xiàng)目結(jié)算。
參保狀態(tài)要求 申請人須為甘南州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，中斷繳費(fèi)期間不得申報(bào)。異地安置人員可在備案地指定醫(yī)院診斷后，回甘南提交材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) 診斷與申報(bào)必須由甘南州醫(yī)保定點(diǎn)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專科醫(yī)師完成。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層機(jī)構(gòu)可協(xié)助轉(zhuǎn)診但不具備評估資格。
二、 辦理流程詳解
確診與初評 患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診時，由?？漆t(yī)生根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診，并判斷是否符合門診慢特病申報(bào)條件。醫(yī)生將指導(dǎo)填寫《甘肅省門診慢特病準(zhǔn)入評估表》，并附三年內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告、住院病歷或門診病歷。
材料申報(bào) 申報(bào)材料包括：身份證復(fù)印件、醫(yī)?？ㄐ畔ⅰ⒃\斷證明、評估表、病歷資料等?？蛇x擇以下任一方式提交：
- 醫(yī)院醫(yī)保辦窗口現(xiàn)場申報(bào)
- 甘南州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“甘快辦”APP在線上傳
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)代為轉(zhuǎn)交
審核與認(rèn)定 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到材料后，組織專家進(jìn)行集中評審或系統(tǒng)智能審核，一般在20個工作日內(nèi)完成。審核結(jié)果通過短信、醫(yī)保系統(tǒng)或醫(yī)院通知。未通過者可補(bǔ)充材料重新申報(bào)。
三、 待遇享受與日常管理
定點(diǎn)就醫(yī) 認(rèn)定通過后，患者須在甘南州范圍內(nèi)選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病門診就診單位。在非選定機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
結(jié)算方式 就診時出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，患者僅支付自付部分。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需先行墊付后憑票據(jù)回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
復(fù)審與動態(tài)管理 部分病種（如高血壓、糖尿?。?shí)行年度復(fù)審制度，需提供近期檢查報(bào)告以確認(rèn)病情持續(xù)。病情痊愈或兩年內(nèi)無就診記錄者，將暫?；蛉∠鲑Y格。
門診慢特病政策是減輕長期慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要保障，2025年甘肅甘南將進(jìn)一步優(yōu)化線上申報(bào)與智能審核流程，提升服務(wù)效率。符合條件的參保人員應(yīng)及時辦理認(rèn)定，規(guī)范就醫(yī)，切實(shí)享受醫(yī)?；菝裾?。
