2025年江西新余門特（門診特殊病種）起付線標準
一、總體政策導向
根據江西省及新余市2025年醫(yī)保政策調整，門診特殊病種（門特）參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，不再設置起付線，直接按醫(yī)保規(guī)定的住院支付比例報銷。這一政策旨在減輕特殊疾病患者門診就醫(yī)的經濟負擔，提高醫(yī)保基金使用效率。
二、具體報銷執(zhí)行標準
盡管門特不設起付線，但報銷比例仍需按照醫(yī)療機構等級劃分，具體如下：
- 職工醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構報銷比例約95%，二級醫(yī)療機構90%，三級醫(yī)療機構85%（部分病種如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等可能略有調整，以實際認定為準）；
- 居民醫(yī)保：一級醫(yī)療機構報銷比例約85%，二級醫(yī)療機構80%，三級醫(yī)療機構75%（罕見病、慢性病等特殊病種報銷比例同步適用）。
三、注意事項
- 病種范圍：門特覆蓋《江西省門診慢性病、特殊病病種目錄》中的基本病種及新余市拓展的病種（如脊髓性肌萎縮癥、龐貝病等罕見?。?，具體以新余市醫(yī)保局公布的《新余市門診慢性病、特殊病病種目錄》為準；
- 資格認定：需提供三甲醫(yī)院診斷證明、病理報告、基因檢測報告（罕見?。┑炔牧希ㄟ^醫(yī)保經辦機構或“贛服通”APP申請認定，認定通過后方可享受門特待遇；
- 結算方式：門特費用可通過醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)療機構直接結算，無需墊付；異地就醫(yī)需提前備案，備案后可直接結算，報銷比例按新余市標準執(zhí)行。
四、政策依據
以上政策基于2025年新余市醫(yī)保局發(fā)布的《關于調整我市門診慢特病政策的通知》及江西省醫(yī)療保障局《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》等文件制定，具體執(zhí)行以參保地醫(yī)保經辦機構最新規(guī)定為準。
