最高報(bào)銷(xiāo)85%，38種疾病納入保障范圍，單列支付藥品報(bào)銷(xiāo)50%，醫(yī)療救助對(duì)象一類(lèi)人員100%報(bào)銷(xiāo)。2025年廣西南寧特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式涵蓋認(rèn)定流程、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍及異地結(jié)算等多維度機(jī)制，通過(guò)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)、特殊藥品單列支付和醫(yī)療救助兜底等政策，為參保人員提供全面保障。
（一）適用范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種覆蓋：廣西南寧將38種門(mén)診特殊慢性病納入保障范圍，包括高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病及部分特殊疾病。
- 認(rèn)定流程：參保人員需提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種鑒定表或待遇證復(fù)印件，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可享受待遇。
（二）報(bào)銷(xiāo)比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
- 普通門(mén)診統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額300元/人，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)85%。
- 特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：
- 職工醫(yī)保：在職人員報(bào)銷(xiāo)70%，退休人員參照?qǐng)?zhí)行。
- 居民醫(yī)保：最高報(bào)銷(xiāo)85%，與職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)趨同。
- 單列支付藥品：部分特殊藥品按50%報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療救助對(duì)象一類(lèi)人員可享100%報(bào)銷(xiāo)。
表：2025年廣西南寧特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
| 參保類(lèi)型 | 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo) | 特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo) | 單列藥品報(bào)銷(xiāo) |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民 | 最高85% | 最高85% | 50% |
| 職工醫(yī)保 | - | 在職70% | 50% |
| 醫(yī)療救助一類(lèi) | - | 100% | 100% |
（三）結(jié)算方式與特殊保障
- 本地結(jié)算：參保人員憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及明細(xì)清單，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地結(jié)算：自2024年12月起，門(mén)診特殊慢性病跨省直接結(jié)算病種范圍擴(kuò)大，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。
- 預(yù)交金管理：根據(jù)國(guó)家六部門(mén)要求，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范預(yù)交金收取，農(nóng)村貧困患者可享先診療后付費(fèi)政策。
（四）支付限額與年度管理
- 職工醫(yī)保：2025年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為486萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：普通門(mén)診年度限額300元/人，特殊門(mén)診費(fèi)用按病種單獨(dú)核算。
廣西南寧通過(guò)差異化報(bào)銷(xiāo)比例、跨省結(jié)算便利化及醫(yī)療救助兜底等舉措，構(gòu)建了多層次特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算體系，有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性與公平性。
