統(tǒng)籌支付適用于符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)且達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用
在廣西玉林，統(tǒng)籌主要適用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國家及自治區(qū)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)參保人員就診或住院治療時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用在扣除起付線后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，個(gè)人僅需支付自付部分。統(tǒng)籌支付旨在減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。
一、統(tǒng)籌支付適用的條件
參保狀態(tài)正常
參保人員必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，若出現(xiàn)中斷繳費(fèi)情況，需按規(guī)定補(bǔ)繳后方可享受統(tǒng)籌支付待遇。統(tǒng)籌支付不適用于未參?；騾⒈Ｖ袛嗥陂g發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)單位
參保人員必須在廣西玉林市或異地備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用無法使用統(tǒng)籌支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括玉林市第一人民醫(yī)院、縣級(jí)人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保目錄范圍
使用統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用必須屬于國家或自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目。超出目錄范圍的自費(fèi)項(xiàng)目不納入統(tǒng)籌支付。達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌支付設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，即“門檻費(fèi)”，只有超過該標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分才能由統(tǒng)籌基金支付。不同級(jí)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)不同。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 一級(jí)及以下 | 二級(jí) | 三級(jí) |
|---|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 100 | 300 | 600 |
- 住院或特定門診病種治療
統(tǒng)籌支付主要適用于住院治療，部分特定門診慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤等）經(jīng)審批通過后也可享受統(tǒng)籌支付待遇。門診統(tǒng)籌支付范圍有限，僅限于部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、統(tǒng)籌支付比例與封頂線
- 支付比例
統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和個(gè)人繳費(fèi)類型（職工或居民）有所不同。一般而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高于三級(jí)醫(yī)院。
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 統(tǒng)籌支付比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 90% |
| 職工醫(yī)保 | 二級(jí) | 85% |
| 職工醫(yī)保 | 三級(jí) | 80% |
| 居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 85% |
| 居民醫(yī)保 | 二級(jí) | 75% |
| 居民醫(yī)保 | 三級(jí) | 65% |
- 年度最高支付限額
統(tǒng)籌基金設(shè)有年度最高支付限額，超過該限額的部分不再由統(tǒng)籌基金支付，需個(gè)人自費(fèi)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保限額不同。
| 參保類型 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 150,000 |
| 居民醫(yī)保 | 100,000 |
三、異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付規(guī)定
備案手續(xù)齊全
參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用無法直接結(jié)算，需回參保地報(bào)銷。結(jié)算方式與支付標(biāo)準(zhǔn)
通過異地就醫(yī)平臺(tái)直接結(jié)算的住院費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地支付標(biāo)準(zhǔn)。未通過平臺(tái)結(jié)算的，按參保地目錄和標(biāo)準(zhǔn)支付。長期與臨時(shí)異地就醫(yī)
長期異地居住、工作或?qū)W習(xí)超過3個(gè)月的，可辦理長期異地就醫(yī)備案；短期外出3個(gè)月以內(nèi)的，可辦理臨時(shí)異地就醫(yī)備案。
統(tǒng)籌支付作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，是保障玉林市參保人員醫(yī)療權(quán)益的關(guān)鍵機(jī)制。統(tǒng)籌支付適用于符合醫(yī)保目錄、達(dá)到起付線、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的住院和部分門診慢性病治療費(fèi)用。參保人員在就醫(yī)前應(yīng)確認(rèn)自身參保狀態(tài)、就診機(jī)構(gòu)是否為定點(diǎn)、是否需要備案，以便順利使用統(tǒng)籌支付，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保政策不斷完善，統(tǒng)籌支付的覆蓋面和支付比例也在逐步優(yōu)化，為參保人員提供更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。
