不是個人的錢,而是全體參保人共有的公共資金池。
貴州黔南醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的資金并非來源于參保人個人賬戶的積累,而是由所有參保單位和個人共同繳納的醫(yī)保費匯集而成的一個公共基金池,用于為符合規(guī)定的全體參保人支付醫(yī)療費用,體現(xiàn)的是社會保險的互助共濟原則。
一、 基金構成與資金來源
- 制度模式:職工基本醫(yī)療保險基金實行“統(tǒng)賬結合”模式,明確區(qū)分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶資金兩部分 。這從制度設計上就將兩者區(qū)分開來。
- 統(tǒng)籌基金來源:主要來源于參保單位繳納的醫(yī)保費(扣除劃入個人賬戶的部分)以及部分財政補貼等,是集體繳費的匯集,不直接對應到某個個人。
- 個人賬戶來源:主要來源于參保職工個人繳納的全部醫(yī)保費以及單位繳費中按比例(如2%)劃入的部分 ,這部分資金明確歸屬個人 。退休人員個人賬戶則可能由統(tǒng)籌基金按定額(如黔南州每人每年1200元)劃入 。
二、 使用規(guī)則與支付對象
- 統(tǒng)籌基金支付范圍:主要用于支付參保人發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用、門診特定病種費用、普通門診統(tǒng)籌費用(按政策)等大額或特定醫(yī)療支出。例如,在黔南州不同級別醫(yī)療機構就醫(yī),統(tǒng)籌基金有明確的支付比例(如三級90%,二級92%)。健康體檢等非治療性項目,統(tǒng)籌基金通常不予支付 。
- 個人賬戶支付范圍:主要用于支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用,以及部分允許的非醫(yī)療支出(如購買藥品、醫(yī)療器械等,具體依地方政策)。健康體檢等費用,個人賬戶也可能不予支付 。
- 支付對象差異:統(tǒng)籌基金支付的對象是符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務或藥品,受益的是全體符合條件的參保人群體;個人賬戶支付的對象更側重于個人或家庭成員的即時、小額醫(yī)療消費。
三、 核心區(qū)別與對比
對比維度 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 | 個人賬戶資金 |
|---|---|---|
資金性質 | 公共資金池,全體參保人共有,體現(xiàn)社會互助共濟 | 個人所有,歸屬明確到參保人本人 |
主要來源 | 單位繳費主體部分、財政補貼等 | 個人繳費全部、單位繳費按比例劃入部分 |
管理主體 | 醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用 | 計入個人醫(yī)保賬戶,由個人掌握使用 |
使用目的 | 分擔大額、住院、特定門診等醫(yī)療風險,保障基本醫(yī)療需求 | 支付日常小額醫(yī)療費用、個人自付部分、部分家庭共濟 |
支付特點 | 按政策規(guī)定比例或定額支付,有起付線、封頂線 | 可用余額內自由支付,無起付線,但有使用范圍限制 |
能否繼承 | 不能繼承 | 個人賬戶余額在參保人死亡后可依法繼承 |
地方實例 | 黔南州按醫(yī)院等級設定不同支付比例(90%-92%) | 黔南州退休人員賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入1200元/年 |
貴州黔南醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的本質是社會共濟,其資金所有權不屬于任何單個參保人,而是服務于所有參保人的公共保障機制,與歸屬個人的個人賬戶資金在性質、來源和用途上有著根本性的區(qū)別。