統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付、個人自費
在遼寧遼陽的基本醫(yī)療保險體系中，醫(yī)療費用的承擔分為三個主要部分：由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費用、通過個人賬戶劃扣的費用以及完全由參保人自行負擔的個人自費。這三者共同構(gòu)成了患者就醫(yī)時的實際支出結(jié)構(gòu)，理解其區(qū)別對于合理利用醫(yī)保待遇、控制醫(yī)療成本至關(guān)重要。
一、醫(yī)保費用構(gòu)成的三大組成部分
- 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是由所有參保單位和個人繳納的醫(yī)療保險費匯集而成的公共資金池，主要用于支付符合政策范圍內(nèi)的住院、門診特殊病種及部分高額門診費用。該部分費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，參保人無需先行墊付。
在遼陽市，統(tǒng)籌基金設有起付標準（門檻費）、支付比例和年度最高支付限額。例如，以三級醫(yī)院住院為例，起付線為800元，超過起付線且在封頂線以下的合規(guī)費用，按比例報銷，退休人員報銷比例高于在職職工。
| 項目 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度封頂線（含大額） |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院住院 | 85% | 90% | 15萬元（基本）+35萬元（大額） |
| 二級醫(yī)院住院 | 88% | 93% | 同上 |
| 一級醫(yī)院住院 | 90% | 95% | 同上 |
- 個人賬戶支付
自2021年遼寧省醫(yī)保改革后，個人賬戶的資金來源和使用范圍有所調(diào)整。在職職工個人繳納的2%繼續(xù)進入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入；退休人員按定額劃入。個人賬戶資金可用于支付門診費用、定點藥店購藥、住院起付線及自付部分等。
個人賬戶余額可家庭共濟，即授權(quán)給配偶、父母、子女使用，提升資金使用效率。該賬戶資金屬于個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
- 個人自費
個人自費是指完全不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、需由患者全額承擔的費用。這包括使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材，以及超出醫(yī)保支付標準的費用。例如，某些進口特效藥、高端檢查項目或特需醫(yī)療服務，均屬于個人自費范疇。
未達到起付線的費用、超過封頂線的部分、不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)等，也可能轉(zhuǎn)化為個人負擔。
二、三者關(guān)系與實際應用場景
- 費用結(jié)算流程
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動區(qū)分統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付和個人自費。結(jié)算時，統(tǒng)籌基金部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算；個人賬戶余額優(yōu)先用于抵扣自付部分；若賬戶余額不足或項目不可用，則需現(xiàn)金或銀行卡補足。
- 目錄范圍決定支付方式
醫(yī)保實行“三大目錄”管理：藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄。在目錄內(nèi)且符合限定條件的，可享受統(tǒng)籌基金報銷；目錄外項目則全部為個人自費。例如，醫(yī)保甲類藥品全額納入報銷基數(shù)，乙類藥品需先自付一定比例，其余進入統(tǒng)籌計算。
- 政策優(yōu)化與待遇提升
近年來，遼陽市持續(xù)推進門診共濟保障機制改革，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，年度支付限額在職職工為500元，退休人員為700元，報銷比例50%-60%。此舉減輕了慢性病患者長期門診負擔，減少了對個人賬戶的依賴。
三、如何合理降低個人負擔
- 優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)項目
就醫(yī)時主動詢問醫(yī)生所用藥品和檢查是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，盡量選擇甲類或乙類中性價比高的項目，避免不必要的個人自費支出。
- 善用個人賬戶家庭共濟
通過“遼事通”APP綁定家庭成員，實現(xiàn)個人賬戶余額共享，幫助家人支付醫(yī)藥費用，提升整體保障能力。
- 規(guī)范轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)備案
需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院或異地就醫(yī)時，提前辦理備案手續(xù)，確保符合統(tǒng)籌基金支付條件，避免比例降低或無法報銷。
- 關(guān)注門診慢特病政策
患有高血壓、糖尿病等慢病的參保人，可申請門診慢特病資格，享受更高報銷比例和年度限額，減少日常用藥的個人自費壓力。
在遼寧遼陽的醫(yī)療保障體系中，統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付與個人自費三者協(xié)同運作，共同構(gòu)建了多層次的醫(yī)療費用分擔機制。參保人應充分理解各項政策內(nèi)涵，合理規(guī)劃就醫(yī)行為，善用醫(yī)保權(quán)益，最大限度降低醫(yī)療支出負擔，實現(xiàn)健康與經(jīng)濟的雙重保障。
