每年最多可報銷4次
2025年浙江湖州參保人員在門診特殊病種（門特）購藥時，年度內(nèi)同一病種產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用可申請4次報銷，具體次數(shù)與病種類型、醫(yī)保類別及結(jié)算方式相關(guān)。
一、門特報銷次數(shù)與適用病種
慢性病種報銷規(guī)則
高血壓、糖尿病等慢性病種患者，每年可分4個季度提交報銷申請，每季度限1次。
年度累計支付限額為2萬元，單次報銷金額不超過5000元。
重大疾病報銷規(guī)則
惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，每年可申請2次階段性治療費用報銷，單次報銷比例提高至85%。
年度支付限額提升至10萬元，需提供階段性治療報告。
特殊情形調(diào)整
因病情反復需增加報銷次數(shù)的，經(jīng)湖州市醫(yī)療保障局審核后，年度內(nèi)最多可增加至6次。
二、報銷比例與醫(yī)保類別對比
| 醫(yī)保類別 | 慢性病種單次比例 | 重大疾病單次比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工基本醫(yī)療保險 | 75% | 85% | 10萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險 | 65% | 75% | 6萬元 |
三、申請材料與流程
必備材料
門特診療證明、費用明細清單、醫(yī)保憑證原件。
跨年度費用需提供湖州市定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的病歷記錄。
辦理渠道
線上通過“浙里辦”APP提交電子材料，3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下至各區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)窗口辦理，當場核驗原件。
四、注意事項
報銷次數(shù)不跨年度累計，未使用的次數(shù)將在次年1月1日清零。
同一病種在非定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，報銷比例降低至50%。
2025年湖州市門特報銷政策通過分級分類管理，兼顧慢性病長期用藥需求與重大疾病集中治療需求，參保人員需合理規(guī)劃購藥周期并保留完整憑證，以最大化醫(yī)保權(quán)益。具體細則可咨詢湖州市醫(yī)療保障局或訪問官方網(wǎng)站獲取最新通知。
