根據(jù)現(xiàn)有信息，2025年吉林省遼源市的醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)定，主要遵循省級(jí)統(tǒng)籌框架，并沿用市級(jí)統(tǒng)籌下的具體報(bào)銷政策。
吉林省遼源市作為吉林省推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的一部分，其2025年的醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)定，是在省級(jí)政策統(tǒng)一規(guī)范的基礎(chǔ)上，結(jié)合市級(jí)具體執(zhí)行。核心內(nèi)容包括統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策，以及沿用的市級(jí)統(tǒng)籌下的報(bào)銷比例和支付限額。
(一) 核心規(guī)定與政策框架
省級(jí)統(tǒng)籌背景與統(tǒng)一政策
吉林省自2025年起建立基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度，旨在推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策、醫(yī)保支付和預(yù)算管理等方面的統(tǒng)一。遼源市作為統(tǒng)籌區(qū)，需落實(shí)省級(jí)統(tǒng)一政策，并承擔(dān)相應(yīng)的主體責(zé)任。市級(jí)統(tǒng)籌下的具體報(bào)銷政策
在遵循省級(jí)統(tǒng)籌原則的遼源市沿用了其市級(jí)統(tǒng)籌下的具體報(bào)銷規(guī)定，主要包括以下兩個(gè)層面：報(bào)銷比例與支付限額
遼源市的醫(yī)保報(bào)銷比例與支付限額根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的不同區(qū)間和就診醫(yī)院級(jí)別而定。具體如下：醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間 社區(qū)級(jí)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)院報(bào)銷比例 市、縣區(qū)級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 市級(jí)以上醫(yī)院報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5,000元（含） 65% 55% 45% 5,001元至45,000元（含） 75% 65% 55% 大額醫(yī)療費(fèi)用支付
當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付達(dá)到最高限額后，對(duì)于超出部分，遼源市設(shè)有進(jìn)一步的支付政策：費(fèi)用區(qū)間 支付比例 最高支付限額以上至7萬(wàn)元 85% 7萬(wàn)元以上至11萬(wàn)元 90% 11萬(wàn)元以上 95% 醫(yī)保支付方式改革
作為2025年醫(yī)保改革的全國(guó)性方向，遼源市也正推行以病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。該方式下，醫(yī)院治療特定疾病的費(fèi)用有明確標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，旨在有效控制不必要的醫(yī)療費(fèi)用，減少參保人負(fù)擔(dān)。
(二) 主要特點(diǎn)與改革方向
- 政策統(tǒng)一性增強(qiáng) ：在省級(jí)統(tǒng)籌框架下，遼源市的醫(yī)保政策將與全省保持高度一致，特別是在籌資、待遇和預(yù)算管理方面，減少了地區(qū)間政策的差異。
- 基金調(diào)劑機(jī)制 ：省級(jí)統(tǒng)籌建立了調(diào)劑金制度，當(dāng)遼源市基金出現(xiàn)缺口時(shí)，可按規(guī)定申請(qǐng)調(diào)劑，增強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
- 支付方式更科學(xué) ：推行以病種付費(fèi)為主的支付方式，是2025年醫(yī)保改革的核心，旨在通過(guò)明確支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抑制過(guò)度醫(yī)療，提升基金使用效率。
- 報(bào)銷服務(wù)更便捷 ：隨著改革落地，遼源市的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)將更加高效，有望實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的即時(shí)結(jié)算，極大方便參保人員就醫(yī)。
2025年吉林省遼源市的醫(yī)保統(tǒng)籌規(guī)定，是在省級(jí)統(tǒng)一政策框架下的具體執(zhí)行。其核心在于遵循全省統(tǒng)一的籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)沿用市級(jí)統(tǒng)籌下的分層報(bào)銷政策，并積極落實(shí)以病種付費(fèi)為主的支付方式改革，旨在為參保人員提供更加公平、高效和可持續(xù)的醫(yī)療保障服務(wù)。
