職工醫(yī)保門診特殊病報(bào)銷比例最高達(dá)92%，居民最高85%
江蘇宿遷門診特定病種統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)參保類型（職工/居民）、病種及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異顯著，政策調(diào)整后實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，年度限額與住院共用，保障水平進(jìn)一步提升。
一、職工醫(yī)保門診特殊病待遇
覆蓋17種病種，包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等，報(bào)銷比例普遍高于居民醫(yī)保，且起付線按年度累計(jì)計(jì)算。
| 病種名稱 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 年度限額 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療（含康復(fù)期） | 92% | 90% | 30萬(wàn)元 | 累計(jì)繳費(fèi)≥30年退休人員比例+1% |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 一級(jí)96% | 90% | 30萬(wàn)元 | 一級(jí)醫(yī)院僅限已審批定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 一級(jí)96% | 88% | 30萬(wàn)元 | 無(wú)起付線 |
| 血友病、器官移植抗排異 | 92% | 90% | 30萬(wàn)元 | |
| 再生障礙性貧血 | 92% | 88% | 30萬(wàn)元 | |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 92% | 88% | 30萬(wàn)元 | |
| 肺結(jié)核 | 92% | 88% | 30萬(wàn)元 | |
| 慢性乙肝合并肝硬化等 | 92% | 88% | 30萬(wàn)元 |
政策要點(diǎn)：
- 1.嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)起付線，其他病種起付線按年度累計(jì)且不高于單次住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 2.同時(shí)患兩種及以上病種，年度限額按最高病種計(jì)算。
- 3.異地就醫(yī)未備案，支付比例下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)。
二、居民醫(yī)保門診特殊病待遇
覆蓋19種病種，包括兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨(dú)癥等，報(bào)銷比例低于職工醫(yī)保，但兒童相關(guān)病種單獨(dú)設(shè)定規(guī)則。
| 病種名稱 | 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 年度限額 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 80% | 80% | 30萬(wàn)元 | |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 一級(jí)85% | 80% | 30萬(wàn)元 | 一級(jí)醫(yī)院僅限已審批定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 一級(jí)85% | 70% | 30萬(wàn)元 | 無(wú)起付線 |
| 血友病、器官移植抗排異 | 80% | 80% | 30萬(wàn)元 | |
| 再生障礙性貧血 | 75% | 70% | 30萬(wàn)元 | |
| 肺結(jié)核 | 75% | 65%（≤2萬(wàn)）/70%（>2萬(wàn)） | 30萬(wàn)元 | |
| 兒童Ⅰ型糖尿病 | 75% | 65%（≤2萬(wàn)）/70%（>2萬(wàn)） | 30萬(wàn)元 | |
| 兒童孤獨(dú)癥 | 75% | 65%（≤2萬(wàn)）/70%（>2萬(wàn)） | 30萬(wàn)元 | |
| 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 75% | 65%（≤2萬(wàn)）/70%（>2萬(wàn)） | 30萬(wàn)元 | |
| 兒童苯丙酮尿癥 | 75% | 70% | 30萬(wàn)元 |
政策要點(diǎn)：
1.兒童相關(guān)病種按治療費(fèi)用分段報(bào)銷，2萬(wàn)元以上部分比例提高。
2.肺動(dòng)脈高壓、慢性乙肝合并肝硬化等病種二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%，三級(jí)醫(yī)院分段計(jì)算。
3.與職工醫(yī)保共用30萬(wàn)元年度支付限額。
三、通用政策
- 職工醫(yī)保起付線按年度累計(jì)計(jì)算，嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線。
- 居民醫(yī)保起付線參照住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重精神障礙同樣無(wú)起付線。
1.起付線規(guī)則：
2.異地就醫(yī)影響：未按規(guī)定備案，支付比例下調(diào)20%。
3.疊加保障：門診特殊病費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)重者可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等。
宿遷門診特定病種統(tǒng)籌基金支付比例呈現(xiàn)“職工高、居民普惠、兒童病種傾斜”的特點(diǎn)，政策統(tǒng)一后覆蓋病種更廣，待遇標(biāo)準(zhǔn)與住院銜接，有效減輕慢性病和重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
