在職職工、退休人員

2025年浙江省溫州市門診特殊病種（特病）的報(bào)銷政策中，在職職工和退休人員是主要的兩大參保人群，均能享受相應(yīng)的待遇。對(duì)于退休人員而言，其報(bào)銷待遇在起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額方面通常優(yōu)于在職職工，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)老年群體的傾斜與保障。政策覆蓋的門診特殊病種范圍廣泛，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病、重特大疾病，旨在減輕患者長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一、 門診特殊病種認(rèn)定與管理

1. 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 溫州市根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，將部分臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的慢性病、重大疾病納入門診特殊病種管理。2025年，納入范圍的病種包括但不限于：惡性腫瘤（含放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核（活動(dòng)期）、耐多藥肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等。患者需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，方可獲得特病待遇資格。

2. 資格申請(qǐng)與有效期 患者需攜帶身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)。審核通過后，資格即時(shí)生效，有效期通常為長(zhǎng)期或5年，期滿后需按規(guī)定復(fù)審。資格認(rèn)定后，患者可在全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店享受特病報(bào)銷待遇。

3. 待遇銜接與變更 患者在享受普通門診統(tǒng)籌待遇的可按規(guī)定享受門診特病待遇。若同時(shí)患有多種符合規(guī)定的特病，可申請(qǐng)疊加待遇，但年度支付限額按就高原則或疊加計(jì)算（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)）?；颊卟∏樽兓虿辉俜险J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理待遇終止手續(xù)。

二、 退休人員特病門診報(bào)銷待遇詳解

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 2025年，溫州市退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病醫(yī)療費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。此標(biāo)準(zhǔn)低于在職職工的800元，體現(xiàn)了對(duì)退休人員的政策傾斜。起付線以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，起付線以上費(fèi)用按比例報(bào)銷。

2. 報(bào)銷比例 超過起付線的部分，退休人員在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例如下表所示：

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	退休人員報(bào)銷比例	在職職工報(bào)銷比例
   三級(jí)及以下醫(yī)院	90%	85%
   二級(jí)及以下醫(yī)院	92%	87%
   一級(jí)及以下醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心	95%	90%

   可見，退休人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例均高于在職職工，且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高，鼓勵(lì)患者就近就醫(yī)。

3. 年度最高支付限額 門診特病待遇與住院、特殊藥品等合并計(jì)算年度最高支付限額。2025年，溫州市職工醫(yī)保（含退休人員）的年度最高支付限額為50萬元。其中，門診特病費(fèi)用不單獨(dú)設(shè)限，但計(jì)入總額。對(duì)于惡性腫瘤、尿毒癥透析等重大疾病，實(shí)際報(bào)銷額度可接近或達(dá)到年度上限，有效防范因病致貧。

三、 政策執(zhí)行與就醫(yī)管理

1. 定點(diǎn)就醫(yī)與直接結(jié)算 退休人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可享受特病報(bào)銷。在開通醫(yī)保直接結(jié)算的醫(yī)院或藥店，憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可直接結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分，無需墊付后報(bào)銷，極大提升了便利性。

2. 藥品與診療項(xiàng)目范圍 報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三大目錄”）內(nèi)。對(duì)于特病治療必需的談判藥品、高值藥品，按規(guī)定納入報(bào)銷，部分藥品需執(zhí)行“雙通道”管理，在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店購買均可報(bào)銷。

3. 異地就醫(yī)管理 溫州市退休人員辦理異地安置或異地長(zhǎng)期居住備案后，在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷待遇與本地就醫(yī)一致。臨時(shí)外出就醫(yī)的，報(bào)銷比例可能下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

2025年浙江溫州門診特病退休人員報(bào)銷政策通過設(shè)定較低的起付線、較高的報(bào)銷比例和較高的年度支付限額，顯著減輕了退休人員患重大慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策與普通門診統(tǒng)籌有效銜接，覆蓋了主要的重特大疾病，通過直接結(jié)算和異地就醫(yī)便利措施，提升了服務(wù)可及性，是溫州市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，切實(shí)保障了退休人員的健康權(quán)益。