70%-80%
2025年廣西南寧門診特殊病種費用結(jié)算通過分級診療、分類報銷及動態(tài)限額管理實現(xiàn)，覆蓋40余種病種，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別設置差異化報銷比例（60%-85%）和年度限額（最高30萬元），支持異地直接結(jié)算及單列藥品統(tǒng)籌支付，大幅降低患者門診用藥負擔。
一、覆蓋病種與資格認定
病種范圍
執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)門診特殊慢性病病種目錄》，包含惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（極高危組） 等40類疾病，其中惡性腫瘤門診放化療、腎透析等10種病種已開通跨省直接結(jié)算。認定流程
患者需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷、檢查報告等材料，通過醫(yī)院即時審核或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)線上審批后，憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>享受待遇，部分病種（如糖尿?。┲С殖鲈簳r自動備案。
二、報銷標準與費用分擔
基礎報銷比例
- 職工醫(yī)保：一級醫(yī)療機構(gòu)80%-85%（退休人員上浮5%），二級75%-80%，三級70%-75%；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級80%，二級65%，三級50%-60%；
- 乙類藥品需個人先自付10%，剩余部分計入報銷基數(shù)。
年度限額與疊加規(guī)則
病種類型 職工醫(yī)保限額（萬元/年） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額（萬元/年） 備注 糖尿病、高血壓 3.0-5.0 1.5-3.0 可疊加“兩病”專項報銷2000元 惡性腫瘤化療 15.0-20.0 12.0-15.0 合并住院計算總限額 尿毒癥透析 18.0 15.0 血液透析單次最高報銷850元 多病種疊加 每增加1種加3000元，最高5萬 每增加1種加2000元，最高3萬 按病種限額單獨計算 單列藥品統(tǒng)籌支付
147種國家談判藥品（如伊奈利珠單抗、布地奈德腸溶膠囊）不設起付線，職工醫(yī)保報銷70%-75%（年度限額8萬），居民醫(yī)保報銷50%（年度限額4萬），可通過定點零售藥店“雙通道” 直接結(jié)算。
三、醫(yī)療機構(gòu)與異地結(jié)算差異
分級診療待遇
醫(yī)療機構(gòu)級別 職工醫(yī)保報銷比例 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例 年度限額（職工/居民，萬元） 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 80%-85% 80% 1.2/0.8 二級醫(yī)院 75%-80% 65% 3.0/2.5 三級醫(yī)院 70%-75% 50%-60% 5.0/3.0 異地就醫(yī)結(jié)算
- 備案后：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，報銷比例與參保地一致，支持惡性腫瘤、透析等5個病種跨省通辦；
- 未備案：報銷比例下降10%-20%，需回南寧醫(yī)保窗口手工報銷，提交發(fā)票、費用清單、轉(zhuǎn)診證明等材料。
四、結(jié)算流程與支付方式
直接結(jié)算
在定點醫(yī)療機構(gòu)或聯(lián)網(wǎng)藥店就醫(yī)時，憑醫(yī)保憑證直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除自付部分，統(tǒng)籌基金實時支付，無需事后報銷。手工報銷
異地未聯(lián)網(wǎng)或特殊情況需線下申報，需在出院后3個月內(nèi)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，審核通過后轉(zhuǎn)賬至個人賬戶，大病保險同步結(jié)算。大病保險二次報銷
基本醫(yī)保報銷后，個人自付費用超過1萬元的部分，職工醫(yī)保按60%-90%追加報銷（最高15萬），居民醫(yī)保按60%-80%追加（最高10萬），與基本醫(yī)保合計限額可達30萬元。
五、政策優(yōu)化與注意事項
動態(tài)調(diào)整機制
報銷比例、病種目錄及藥品限額每年根據(jù)基金收支情況調(diào)整，罕見病藥品（如血友病凝血因子）優(yōu)先納入單列支付范圍。就醫(yī)管理要求
患者需在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，擅自使用自費藥品或超適應癥用藥不予報銷，異地就醫(yī)前建議通過“廣西醫(yī)?！盇PP查詢聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)名單。
通過分類保障、分級支付和便捷結(jié)算，南寧門診特病制度實現(xiàn)了慢性病與重癥患者的門診費用“減負”，參保人員可通過醫(yī)保部門官網(wǎng)或熱線查詢實時政策，確保待遇精準享受。
