41種（居民醫(yī)保）、55種（職工醫(yī)保）
在吉林白城，2025年申請(qǐng)門診特病需滿足指定病種、定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定、提交完整材料，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門診治療。辦理后享受住院同等待遇，每年僅一次起付線，有效期兩年，期滿需復(fù)評(píng)。
一、門診特病定義與適用對(duì)象
門診特病指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療且符合醫(yī)保規(guī)定的疾病。適用于白城市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，涵蓋惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、重癥精神病等41種（居民）、55種（職工）病種。
二、申請(qǐng)條件與資格
參保狀態(tài)
- 需為白城市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員。
- 異地長(zhǎng)期居住人員需先辦理異地就醫(yī)備案。
病種范圍
- 居民醫(yī)保覆蓋41種病種，職工醫(yī)保覆蓋55種病種，包括但不限于：
- 惡性腫瘤放化療
- 重癥尿毒癥門診透析治療
- 精神分裂癥
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 結(jié)核病規(guī)范治療
- 糖尿病
- 高血壓
- 肝硬化（失代償期）
- 兒童先天性心臟病
- 慢性病毒性肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 血友病
- 兒童康復(fù)治療
- 塵肺病（限特定條件）
- 居民醫(yī)保覆蓋41種病種，職工醫(yī)保覆蓋55種病種，包括但不限于：
定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定
- 需到參保地二級(jí)甲等及以上或?？贫c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行病種認(rèn)定。
- 特殊病種如肺結(jié)核、重癥精神病、布魯氏菌病、苯丙酮尿癥等，指定醫(yī)院為唯一認(rèn)定與就診機(jī)構(gòu)。
三、辦理流程與所需材料
辦理流程
- 領(lǐng)取備案表：到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《白城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病備案表》。
- 提交材料：按醫(yī)院要求提供病歷資料、診斷書等。
- 專家認(rèn)定：醫(yī)院專家依據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，填寫診療計(jì)劃。
- 信息上傳：醫(yī)院上傳認(rèn)定信息，待遇即時(shí)生效。
- 復(fù)評(píng)：有效期兩年，期滿前30日內(nèi)需復(fù)評(píng)，未復(fù)評(píng)自動(dòng)終止。
所需材料
- 《白城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病備案表》
- 近期住院病歷復(fù)印件或門診病歷（加蓋有效印章）
- 詳細(xì)診療方案的診斷書
- 參保人小二寸近期免冠照片
- 參保人醫(yī)保卡
- 經(jīng)辦人身份證原件及復(fù)印件（如代辦）
四、報(bào)銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
門診特病待遇視同住院管理，報(bào)銷比例與就診醫(yī)院等級(jí)掛鉤，年度僅一次起付線。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保部分病種報(bào)銷比例與限額見下表：
病種名稱 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例（市內(nèi)） | 最高支付限額（元） | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例（市內(nèi)） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
重癥尿毒癥門診透析治療 | 80% | 50000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 透析含血液、腹膜 |
惡性腫瘤放化療 | 一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)55% | 40000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含放療、化療 |
精神分裂癥 | 90% | 10000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 重性精神病參照?qǐng)?zhí)行 |
糖尿病 | 一級(jí)90%、二級(jí)75%、三級(jí)55% | 4000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含并發(fā)癥 |
高血壓 | 一級(jí)90%、二級(jí)75%、三級(jí)55% | 4000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含靶器官損害 |
結(jié)核病規(guī)范治療 | 85% | 7000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含活動(dòng)性肺結(jié)核 |
血友病 | 一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)70% | 150000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含凝血因子治療 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 按實(shí)際 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含腎、肝等移植 |
兒童康復(fù)治療 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 25000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 含腦癱、孤獨(dú)癥等 |
塵肺病 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 5000 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 限特定未參保職業(yè)病患者 |
市外就醫(yī)報(bào)銷比例統(tǒng)一為40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付線。
五、特殊情形與注意事項(xiàng)
異地長(zhǎng)期居住人員
- 需先辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案，選定一家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院。
- 提交規(guī)定材料，由就醫(yī)地醫(yī)院填寫《異地就醫(yī)門診特殊疾病備案表》，參保地醫(yī)保部門備案后生效。
變更定點(diǎn)醫(yī)院
每年1月份可到新選定醫(yī)院重新申報(bào)，并攜帶新申請(qǐng)表、病歷、診斷書、原處方本到醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理。
開藥與檢查限制
- 一次開藥量不超過一個(gè)月。
- 大型儀器檢查（如B超、CT、核磁共振）每年不超過2次，惡性腫瘤放化療期間可適當(dāng)增加。
不予享受待遇情形
- 未經(jīng)備案或在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
- 未按規(guī)定方案治療。
- 住院期間同時(shí)享受門診特病待遇。
- 申請(qǐng)前已發(fā)生的門診費(fèi)用。
- 材料不全或已治愈不再符合條件。
- 門診特病以外病種費(fèi)用。
- 違反醫(yī)保規(guī)定。
在吉林白城，門診特病政策為長(zhǎng)期門診患者提供了重要保障。參保人員需明確病種、選擇定點(diǎn)醫(yī)院、備齊材料、按時(shí)復(fù)評(píng)，并嚴(yán)格遵守開藥與檢查規(guī)定，以確保待遇持續(xù)有效。醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保部門最新通知。
