2025年河北承德門特費用結(jié)算方式為"按病種付費+年度限額"模式

2025年河北承德市針對門診特殊疾病（門特）的費用結(jié)算，采用按病種付費與年度限額相結(jié)合的方式，同時結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶分段支付，確?；颊哓摀煽厍一疬\行可持續(xù)。

一、結(jié)算主體與范圍

1. 覆蓋人群

   • 參加承德市基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診為門特病種的患者。
   • 病種范圍包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等30種慢性病和特殊疾病。

2. 定點機構(gòu)

   患者需在醫(yī)保定點醫(yī)院或指定藥店就診購藥，非定點機構(gòu)費用不予結(jié)算。

二、費用結(jié)算規(guī)則

1. 按病種付費標準

   不同病種設(shè)定差異化支付比例，例如：

   病種類型	統(tǒng)籌基金支付比例	年度限額（元）
   惡性腫瘤（放化療）	85%	50,000
   糖尿病（并發(fā)癥）	70%	8,000
   高血壓（三級）	65%	5,000

2. 分段支付機制

   • 起付線：職工醫(yī)保300元，居民醫(yī)保500元，以下部分由個人賬戶或自付。
   • 封頂線：超過年度限額的費用，醫(yī)?；?/strong>不再支付，但可申請大病保險補充報銷。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算

   長期異地居住患者需提前備案，按承德市標準結(jié)算；未備案的，支付比例降低10%。

三、特殊情形處理

1. 多病種疊加

   同時患兩種及以上門特病種的患者，按最高限額病種標準執(zhí)行，限額不累加。

2. 費用追溯與調(diào)整

   年度中途新增病種的，限額按剩余月份折算；政策調(diào)整時，已發(fā)生費用按原標準結(jié)算。

3. 違規(guī)行為處理

   偽造病歷或超量開藥等行為，暫停門特待遇并追回違規(guī)費用。

2025年河北承德門特費用結(jié)算方式通過科學分類、精準限額和動態(tài)監(jiān)管，在保障患者用藥需求的有效控制醫(yī)?；鹬С?/strong>，實現(xiàn)公平與效率的平衡。