2025年福建福州門特病最高支付限額最高達12萬元，具體因病種和參保類型而異。
2025年福州市醫(yī)保政策對門診特殊病種（門特病）最高支付限額作出差異化調(diào)整，涵蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保兩大參保類型，并針對不同病種設定獨立或合并計算的限額標準，旨在精準減輕慢性病及重大疾病患者經(jīng)濟負擔。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病限額
| 病種類型 | 年度最高支付限額（元） | 覆蓋范圍說明 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療等 | 120,000 | 包含放療、器官移植抗排斥等 |
| 苯丙酮尿癥 | 20,000 | 特定遺傳代謝病 |
| 地中海貧血 | 15,000 | 慢性血液系統(tǒng)疾病 |
| 白內(nèi)障門診手術等 | 8,000 | 手術及危重病搶救 |
| 重性精神病等 | 5,000 | 含肝硬化、腦卒中后遺癥 |
| 高血壓、糖尿病等 | 4,000 | 常見慢性病 |
| 結(jié)核病規(guī)范治療等 | 2,000 | 含兒童先心病、抑郁癥 |
注：家庭簽約基層醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例額外提高5%。
二、職工醫(yī)保門特病限額
| 病種類型 | 年度最高支付限額 | 政策依據(jù) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤等（5種） | 與住院合并計算（14萬元） | 參照住院管理 |
| 高血壓、糖尿病 | 單列6,000元 | 單獨設定封頂線 |
| 其他29種特殊病種 | 住院封頂線內(nèi)按比例報銷 | 統(tǒng)籌基金支付85%-93% |
注：職工醫(yī)保門特病起付線600元，基層醫(yī)療機構(gòu)不設起付線，報銷比例最高達93%。
三、政策調(diào)整亮點
- 1.覆蓋病種擴展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病從原30種增至涵蓋罕見病、慢性病及腫瘤等廣泛病種。職工醫(yī)保統(tǒng)一設定29個病種，惡性腫瘤等5種納入住院合并計算。
- 2.限額梯度優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保針對不同疾病設置4000-120,000元多檔限額，兼顧常見病與重大疾病。職工醫(yī)保通過住院封頂線（14萬元）保障高費用病種，高血壓、糖尿病單獨限額提升保障精準性。
- 3.基層就醫(yī)激勵簽約家庭醫(yī)生在基層就診，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例再提5%，職工醫(yī)保報銷比例最高達93%。
2025年福州醫(yī)保通過差異化限額設計，既保障惡性腫瘤等重大疾病高額費用（最高12萬元），又針對高血壓等慢性病設定獨立限額，同時以基層就醫(yī)激勵引導合理診療，顯著降低參保人門診醫(yī)療負擔。
