從 2025 年 1 月 1 日起，甘肅張掖門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式有新規(guī)定。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病就醫(yī)購(gòu)藥，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定支付個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。門(mén)診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，參保地政策。省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)需備案，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；辦理跨省異地就醫(yī)備案，部分門(mén)診慢特病可享受直接結(jié)算。未直接結(jié)算的，參保人員先行墊付費(fèi)用，持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷(xiāo)。
一、門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例及限額
門(mén)診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體如下表：
| 人員類(lèi)別 | 一般病種支付比例 | 10 種高額病種支付比例 | 統(tǒng)籌基金年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工 | 85% | 90% | 按病種分別設(shè)定，僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年 |
| 居民 | 70% | 80% | 按病種分別設(shè)定，僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年 |
| 對(duì)于患多種門(mén)診慢特病的參保人員，最多可申報(bào)兩個(gè)門(mén)診慢特病病種。個(gè)人門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的基金）與定額 500 元之和。 |
二、門(mén)診慢特病異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：已申辦門(mén)診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省異地就醫(yī)：
- 直接結(jié)算病種及條件：辦理跨省異地就醫(yī)備案，且申辦了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 10 種門(mén)診慢特病的參保人員，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 未直接結(jié)算情況：未在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門(mén)診慢特病費(fèi)用，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工（零星）報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)目錄范圍及報(bào)銷(xiāo)政策均按參保地相關(guān)政策執(zhí)行。辦理跨省異地就醫(yī)臨時(shí)外出的參保人員自然年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診慢特病費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年 12 月 31 日前報(bào)銷(xiāo)；辦理異地長(zhǎng)期居住、異地安置及常駐異地工作備案的參保人員自然年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診慢特病費(fèi)用可在次年 3 月 31 日前報(bào)銷(xiāo)。
甘肅張掖 2025 年門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式在報(bào)銷(xiāo)比例、限額及異地就醫(yī)結(jié)算等方面有明確規(guī)定，參保人員需了解并按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，以享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
